Egészségbiztosítási kizárások és elismert lefedettség megértése

Útmutató a létező feltételekhez és a szabályok védelméhez

Sok amerikainak olyan egészségügyi problémái vannak, amelyeket a biztosítótársaságok már létező feltételekként definiálhatnak. Az eddigi állapot egy olyan egészségügyi probléma, amely már létezik, mielőtt egészségbiztosítási kötvényt igényelne, vagy új egészségügyi tervbe lépne be.

A nap végén a magánbiztosítók és az egészségügyi tervek azok a vállalkozások, amelyek pénzügyi alapjukra összpontosítanak.

Ezért a legjobb érdekük, hogy kizárják az embereket a már meglévő feltételekkel, várakozási időt írjanak elő a lefedettség megkezdése előtt, vagy magasabb díjakat és költségeket fedezzenek fel a már meglévő feltételekkel rendelkezőkre, mivel ezek az emberek valószínűleg a biztosítót a kárigényeknél nagyobb mértékben terheli. Az ilyen rendelkezések azonban népszerűtlenek, és megnehezítik az emberek számára az egészségügyi ellátást, ezért számos állami és szövetségi szabályozás szabályozta ezt a kérdést a legtöbb biztosítási piacon.

A fennálló állapot olyan gyakori lehet, mint a magas vérnyomás vagy allergia, vagy olyan súlyos, mint a rák, a 2-es típusú cukorbetegség vagy az asztma - olyan krónikus egészségi problémák, amelyek a népesség nagy részét érintik.

A 2014-es év előtt a legtöbb államban egyéni piaci egészségügyi terv (az a fajta, amelyet ön vásárol magának, ellentétben azzal, hogy megkapja a munkáltatót) megakadályozhatja a már meglévő állapotához kapcsolódó esetek fedezését, , vagy akár teljesen elutasíthatja az alkalmazását.

És ha beiratkoztál a munkáltatói tervbe, potenciális várakozási időkkel szembesültél a meglévő állapotfeltételekkel, ha nem tartotta fenn a folyamatos lefedettséget, mielőtt beiratkozna az új tervbe.

A megfizethető gondozási törvény és a létező feltételek

A 2010. márciusi törvénybe foglalt betegbiztonsági és megfizethető gondozási törvény egyik legfontosabb eleme az egészségügyi tervek által elıírt állapotfeltételek megszüntetése volt.

2010 szeptemberétől kezdődően a korábban meglévő feltételekkel rendelkező 19 évesnél fiatalabb gyermekeket nem lehetett megtagadni a szülők egészségügyi terveihez való hozzáféréstől , és a biztosítótársaságok már nem hagyhatják fel a gyermekek egészségügyi ellátásától a már meglévő feltételeket.

A 2014. januártól kezdődően minden új egészségügyi tervet (mind az on -line, mind az off-exchange ) garantálni kell, ami azt jelenti, hogy a már meglévő feltételeket már nem lehet figyelembe venni a jelentkező beiratkozásakor. A díjak csak az életkor, a postai irányítószám, a dohányzás és a család mérete alapján változnak. Tehát egy személy a rákkezelés közepén ugyanazt a díjat fogja fizetni, mint az őszinte szomszédjuk, aki tökéletesen egészséges, és a rákkezelést az új egészségügyi terv fogja fedezni.

Később ebben a cikkben megnézzük a Trump adminisztráció alatt esetleges változásokat. De először nézzük meg, hogyan kezelték a már meglévő feltételeket az ACA reformjai hatályba lépése előtt:

A Pre-ACA előtti állapot kizárása

Az ACA előtti állapot előfordulása befolyásolhatja egészségbiztosítási fedezetét . Ha egyéni piacon biztosítási ügyletet igényeltél, egyes egészségbiztosítási társaságok feltételesen elfogadnák Önt, feltéve, hogy már létező feltételes kizárási időszakot vagy teljes körű kizárást biztosítottak az előzetesen fennálló állapotban.

Annak ellenére, hogy az egészségügyi terv elfogadta Önt, és havi díjait fizetett, nem fedezték volna fel a már meglévő állapotához kapcsolódó gondozásokat vagy szolgáltatásokat. A házirendtől és az állami biztosítási szabályzatától függően ez a kizárási időszak hat hónaptól a végleges kizáráshoz lehet.

Egyedi piaci tervek

Például Lori egy 48 éves szabadúszó író volt, aki egészségügyi ellátásban részesült az ACA előtti egyedi piacon. Magas vérnyomása két gyógyszerrel jól szabályozható. Úgy döntött, megvásárolja saját egészségbiztosítását, amely tartalmazza a kábítószer-lefedettséget.

Az egyetlen megfizethető egészségügyi terv, amit találtak, 12 hónapos kirekesztési időszakot kapott a magas vérnyomásért. Politikájának első 12 hónapjában megtagadta a magas vérnyomásához kapcsolódó összes követelését (beleértve az orvosi látogatásokat és gyógyszereket). Azonban a lefedettség első évében az influenza és a húgyúti fertőzés is előfordult, mindkettőt teljesen lefedték, mert nem voltak előzetesen fennálló körülmények.

Bár ideiglenes, már létező állapotkizárási időszakokat alkalmaztak, gyakori volt, hogy az egyéni egészségbiztosítási piacon állandóan fennálló állapotkizárást észleltek. E kizárások alapján az előfeltételeket soha nem fedezné a terv. Az a személy, aki tinédzserben egy hódeszkázó balesetbe törte a karját, és egy titán rúddal végződött a karjában, később is fel lehetne kapni egy tervet az egyéni piacon, de állandó kizárással a "belső rögzítéssel kapcsolatos" (azaz a rudat és minden további hardvert) a karjában.

Mire az ACA bevezetésre került, a korábban meglévő állapotkivételek egyre kevésbé voltak gyakoriak, és a jegyzési ráta emelkedése gyakrabban lépett helyre. Így például Lori példáján egy egészségbiztosító beleegyezhetett volna, hogy teljes egészében (beleértve a magas vérnyomását is) fedezze a Lori-t, de 25 százalékkal vagy 50 százalékkal magasabb prémiumot kapott, mint valaki korára.

Most, hogy az ACA-t végrehajtották, a már létező feltételek már nem jelentik a díjazás vagy a jogosultság tényezőjét, és a biztosítási alkalmazások már nem kérdeznek orvosi előzményeket, amikor az emberek beiratkoznak.

Munkáltató által támogatott tervek

Ha munkáltatójától és a felajánlott egészségügyi tervektől függően biztosítási munkát végeznél, előfordulhat, hogy már korábban létezett a kizárási időszak. A kizárási időszak azonban 12 hónapra volt korlátozva (18 hónap, ha beiratkozott az egészségügyi tervbe), és csak olyan egészségügyi feltételekre vonatkozott, amelyekre az egészségügyi tervbe való belépés előtt 6 hónappal megelőzően kerestek kezelést (ezek a fokozott védelem a munkáltatónál az egészségre vonatkozó tervek a HIPAA-nak köszönhetőek, az alábbiakban tárgyaljuk).

Például a 34 éves Mike új munkát kapott, miután munkanélküliek és nem biztosították majdnem egy évet. Az új vállalat lehetővé tette az alkalmazottak számára, hogy egészségügyi tervében részt vegyenek az első fizetési időszak végén. Mike enyhe asztmája volt, és térdkárosodást szenvedett a kosárlabdázásban, amikor 20 éves korában volt. De a hat hónappal azelőtt, hogy beiratkozott a munkáltatói egészségügyi terveire, orvoslátogatás nélkül volt, és nem vett fel gyógyszert. Ezért nem volt kitéve kizárási időszakának a már meglévő feltételekhez. Röviddel azután, hogy elkezdett dolgozni, az asztma rosszabbodott, de teljes asztmás ellátásával teljesen lefedte, mert nem tekinthető már meglévő állapotnak, mivel nem kapott kezelést a beiratkozást megelőző hat hónapban a munkáltató terveiben.

Most, hogy az ACA végrehajtásra került, nem számít többé, hogy Mike az új munkáltatói tervének beillesztése előtt lefedett volna-e, vagy hogy a tervhez való csatlakozás előtti hónapokban orvosi viszonyokat igényelt-e a már létező feltételek út.

HIPAA és elismert lefedettség

1996-ban a kongresszus elfogadta az egészségbiztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvényt (HIPAA), amely jelentős védelmet nyújt Önnek és családtagjainak, különösen akkor, ha beiratkozik egy munkáltató által kínált tervbe. Ezek a védelem a következők:

Bár a HIPAA nem alkalmazható minden helyzetben, a törvény megkönnyítette az emberek számára, hogy az egyik munkaadó által támogatott egészségügyi tervről átkerüljenek a másikba, függetlenül a már létező feltételektől.

Bár a HIPAA-védelem nem terjedt ki az egyéni magánpiaci lefedettségre, egyes államok olyan szabályozást fogadtak el, amely lehetővé tette a HIPAA-val támogatható személyek számára az egyedi piacon garantált kibocsátási lefedettség megvásárlását (HIPAA-jogosultság azt jelenti, hogy a személy legalább 18 hónap 63 napnál régebben, és a legfrissebb elismerhető lefedettség egy munkáltató által szponzorált terv, egy kormányzati terv vagy egy egyházi terv alatt állt, továbbá az egyénnek a COBRA kimerítését kellett volna kimerítenie, ha rendelkezésre áll, és nem jogosult Medicare vagy Medicaid esetében).

De a legtöbb államban, 2014 előtt, ha a HIPAA-jogosult egyéneknek meg kellett vásárolniuk saját egészségbiztosításukat és már létező feltételeket kellett kapniuk, akkor az egyetlen garantált kibocsátású opció az államilag magas kockázatú pool volt .

Bár a Trump Administration és a kongresszusi republikánusok 2017-ben megpróbálták hatályon kívül helyezni és helyettesíteni az ACA-t, és folytathatják ezt a kurzust, ha megtartják a republikánus többségeket a kongresszusban a 2018-as választások után, az ACA hatályon kívül helyezése nem érinti a HIPAA-t, .

Hiteles lefedettség

A HIPAA egyik fontos jellemzője elismert lefedettségnek számít. Hiteles lefedettség az egészségbiztosítási fedezet, amelyet megelőzően beiratkozott az új egészségügyi tervbe, mindaddig, amíg 63 vagy több napot nem szakít meg. A "hiteles" egészségbiztosítási fedezet időtartamát felhasználhatnánk egy már meglévő állapot kizárási időtartamának ellensúlyozására az új munkáltató által támogatott egészségügyi tervben, mielőtt az ACA kiküszöbölte volna a már létező feltételkizárási időszakokat.

Az alsó sorban: Ha legalább 18 hónap egészségügyi ellátást kapott az Ön korábbi munkájánál, és 63 napot vagy annál több szünetet tartott be az új munkáltató által támogatott egészségügyi tervbe, meglévő állapot kizárás. Ez a fogyasztóvédelem már létezett az ACA előtt, és az ACA hatályon kívül helyezésére és cseréjére irányuló erőfeszítések nem befolyásolják ezt a rendelkezést, mivel a HIPAA, mint az ACA része.

Például Greg úgy döntött, hogy megváltoztatja a munkahelyeket a jobb promóciós lehetőségekért. Egy újoncral dolgozott, és új munkát talált, amelyet két héttel az előző pozíciójától való lemondását követően kezdett el. Új munkája hasonló egészségbiztosítást ajánlott fel, amely a munka első hónapja után állt rendelkezésre, és beiratkozott egy családi tervbe. Bár Greg jó volt, a felesége 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett, és az egyik gyermeke asztmás volt.

Greg 2 évig dolgozott az ő korábbi vállalatánál, amely idő alatt családját a munkáltató tervei szerint fedezte. A két hét alatt nem volt fedezetlen munkahelye, és az új munkájának első hónapjában, de a nem biztosított időtartama kevesebb mint 63 nap volt. Így a családja előtt fennálló egészségügyi feltételek ellenére Greg egészségi terve nem volt képes a korábban fennálló állapotkizárási időszakra.

Most, hogy az ACA végrehajtásra került, Greg munkáltatója nem írhatja elő a már meglévő várakozási időszakokat minden új belépőre, függetlenül azok kórtörténetétől vagy egészségbiztosítási történetétől.

Már létező feltételek és a Trump adminisztráció

Trump elnök kampányt ígért az ACA hatályon kívül helyezéséről és helyettesítéséről. A hivatalban és a szenátusban republikánus többséggel lépett hivatalba, és a republikánus törvényhozók az ACA hatályon kívül helyezését az Obama-adminisztráció birtokába helyezték.

De amint a hatályon kívül helyezés valósága elérhetetlenné vált, a kongresszusi köztársasági vezetők nem tudtak elegendő támogatást szerezni ahhoz, hogy átadják az ACA hatályon kívül helyezett törvényjavaslatait , amelyeket 2017-ben tartottak. A Ház elfogadta az amerikai egészségügyi törvényt, hogy hatályon kívül helyezze az ACA részeit. a törvényjavaslat több változata nem járt el a szenátusban, így az intézkedés soha nem került bevezetésre.

Az ACA-t nem helyezték hatályon kívül

2018 elején az egyetlen hatályon kívül helyezett rendelkezés az egyéni mandátumbüntetés volt, és a hatályon kívül helyezés 2019-ig lép hatályba. A 2018-ban nem biztosított személyek továbbra is büntetés alá esnek, ám azok, akik a 2019-es és az azt követő években nem biztosítanak büntetést, kivéve, ha államuk végrehajtja az egyiket (Massachusetts már rendelkezik egyéni megbízással az ACA előtt, a DC közel áll az egyik végrehajtásához, és számos más állam követheti).

Az ACA adók egy részét (az orvosi eszközadót, a Cadillac-adót és az egészségbiztosítási adót) 2018 elején halasztották a költségvetés folytatása mellett, de nem helyezték hatályon kívül.

Az ACA fogyasztói védelme, beleértve a meglévő körülményekre vonatkozó előírásokat is, 2018-tól sértetlenül működik. Valójában a már meglévő állapotfelmérésekre vágytak, amelyek megakadályozták az ACA hatályon kívül helyezését 2017-ben, több millió emberrel kapcsolatba lépett a törvényhozókkal, és aggodalmának adott hangot adva, hogy az ACA gyengítése vagy hatályon kívül helyezése visszatérítené az egészségbiztosítási alkalmazásokra vonatkozó, már létező állapot kizárások és beavatkozó kórtörténeti kérdések napjait.

A már meglévő feltételeket kizáró tervek 2018-ban és azon túl is előtérbe kerülhetnek

Egyelőre az ACA ép, és a hatályon kívül helyezést és annak helyébe lépő legfontosabb jogalkotási erőfeszítéseket nagyrészt visszatartják. Ez valószínűleg továbbra is fennáll a 2018-as félév után, és az ilyen szabályozás jövője nagymértékben függ a kongresszus politikai összetételétől a középtermesek után.

De a Trump Igazgatóság olyan új szabályozás bevezetésére törekszik, amely lehetővé teszi a nem ACA-kompatibilis egészségügyi lefedettség elérését. Ez magában foglalja az egyesületek egészségügyi terveit a kisvállalkozások és az egyéni vállalkozók számára, valamint rövid távú egészségügyi terveket az egyének számára.

A 2019 elején a Trump Administration által javasolt társulási egészségügyi tervekhez való szélesebb körű hozzáférés révén a kis csoportok és az önfoglalkoztató személyek nagy csoportjogi szabályok alapján lefedettséget nyernek, amely sokkal könnyebb, mint a kis csoportok és az egyéni piaci szabályok a ACA. A már meglévő feltételek tekintetében a nagy csoportos terveknek nem kell fedezetet adniuk az összes ACA alapvető egészségügyi előnyének , és a nagy csoportbiztosítók a csoport kórtörténetén alapulhatnak, ami nem megengedett az egyéni vagy kiscsoportos piacokon .

És ha a rövid távú egészségügyi tervekre vonatkozó rendeletek véglegesítése megtörtént, akkor a biztosítók a "rövid távú" terveket (2018 júliusában adják el) rövid időtartamú, 364 napos időtartamú lebonyolítással kezdhetik meg. Ezt a 364 napos definíciót már 2017 előtt szövetségi szinten alkalmazták, de az Obama-adminisztráció megváltoztatta a fogalommeghatározást , hogy a rövid távú tervek ne legyenek több mint három hónapos időtartamúak (az Obama Admin szabályt véglegesítették 2016-ban, de 2017-ig nem lépett hatályba).

Ez azért fontos, mert a rövid távú terveket mindig kivették az ACA szabályaitól. Ők képesek és megalapozottak az orvosi történelemre való jogosultságukban, és hajlamosak arra, hogy általános kizárások legyenek bármihez, ami a már meglévő állapotokhoz kapcsolódik. Ha megengedjük az embereknek, hogy ezeket a terveket közel egy teljes évig tartsák, akkor azt jelenti, hogy több ember fedezi le azokat a terveket, amelyek nem tartalmazzák a már meglévő feltételeket. Ezek a tervek nyilvánvalóan csak az egészséges emberekre vonzódnak, így a betegek az ACA-kompatibilis biztosítási poolban maradnak. Ez viszont növeli a díjakat az ACA-kompatibilis piacon. De az ACA-nak megfelelő tervek továbbra is a már létező feltételeket fedezik.

Még mielőtt az Obama-adminisztráció rövid távú terveket három hónapra korlátozott volna, egyes államok egyáltalán nem engedték meg őket, és más államok hat hónapra korlátozták őket. De a rendelkezésre állástól függetlenül azok, akik rövid távú biztosításot vásárolnak, nem tekinthetők biztosítottnak az ACA szemében. A rövid távú egészségbiztosítás nem feltétlenül alapvető fontosságú , ezért a rövid távú terveket alkalmazó személyeket az ACA egyéni mandátumbüntetésnek kell alávetni. Ez a büntetés azonban 2019 óta nem érvényes, mivel a GOP adóbevallásának részeként a jövőben hatályon kívül helyezte. Tehát míg néhányan a 2017 előtti rövid távú tervektől elhagyták, mert meg akarták kerülni az ACA egyéni mandátumbüntetését, ez az ösztönző 2019-től már nem érvényes.

Világossá válik, hogy az emberek továbbra is képesek lesznek elérni az egyes piacok lefedettségét, amely magában foglalja az ACA már meglévő állapotvédelmét. De most, hogy az ACA hatályon kívül helyezésére irányuló jogalkotási kísérleteket a hátsó égőbe helyezték, a Trump Administration törekszik arra, hogy a szabályokat szabályozási lépésekkel lazítsa meg.

Forrás:

> Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Tanszék, HIPAA. és HealthCare.gov, HIPAA-jogosult személy.

> Munkaügyi Minisztérium. A "munkáltató" meghatározása Az ERISA-Association Health Plans 3. (5) bekezdése szerint . Javasolt 2018 január.

> A Pénzügyminisztérium, Munkaügyi és Egészségügyi és Emberi Szolgáltatások. Rövid távú, korlátozott időtartamú biztosítás . Javasolt 2018 február.

> HealthCare.gov, Olvassa el a Megfizethető Care Act.

> Kaiser Család Alapítvány, Egészségbiztosítási Piaci Reformok: Garantált kiadás . 2012. június.

> Kaiser Family Foundation, nem-csoportos lefedettség HIPAA-támogatható egyének számára, 2012. június.