A társulási egészségügyi tervek (AHP) évtizedek óta vannak, az 1974-es Munkavállalói nyugdíjjogosultságról szóló törvény (ERISA) alapján, és nagyrészt az 1980-as évek elején bevezetett új szabályok szerint állami szabályozás alá esnek. Az Affordable Care Act (ACA) új szabályokat vezetett be, amelyek további védelmet nyújtanak az AHP tagjai számára.
De a Trump-adminisztráció szeretné lazítani az AHP-kre vonatkozó szabályokat, ezért nemrégiben új címeket készítettek.
2019 októberében Trump elnök "Egészségügyi választás és verseny" végrehajtási rendelete többek között új szabályokat követelt, amelyek célja az "AHP-k" bővítése a kisvállalkozások és önálló vállalkozók számára, amelyek jelenleg az ACA kis csoportjának és egyedi piaci szabályainak hatálya alá tartoznak .
És 2018 elején a Munkaügyi Minisztérium közzétette az elnöki októberi végrehajtási parancsból eredő javaslatokat, és megnyitotta a 60 napos nyilvános kommentálási időszakot (itt érdemes megjegyzést tenni).
Dióhéjban: Hogyan változtathatják meg az egészségbiztosítást az AHP-k?
Ha egy nagy munkáltatóval, a Medicaid-lel vagy a Medicare-szel rendelkezik, akkor a javasolt új szabályok nem befolyásolják a lefedettséget. Ha az egyes vagy kiscsoportos piacokon lefedettség van, azonban a javasolt szabályozás hatással lehet a lefedettségre, attól függően, hogy hol élsz.
A szabályokat még nem véglegesítették, és nem tisztázott, hogy a mozgást mozgó államok mennyire korlátozzák az új szabályokat, ha és amikor véglegesítik azokat.
De az AHP-khez való kibővített hozzáférés alacsonyabb egészségbiztosítási díjakat eredményezhet kis csoportok és önálló vállalkozók számára, akik csatlakoznak az AHP-ket nyújtó egyesületekhez. Azonban ezek az alacsonyabb díjbevételek az egészségbiztosítási juttatások megfelelő csökkenését okozhatják. A hirdetés "amit kapsz, amit fizetsz" nehéz elkerülni.
Másrészt viszont az egyének és a kisvállalkozások, amelyek nem csatlakoznak az egyesületekhez és fedezetet kapnak az AHP-k körében, a jövő években magasabb biztosítási díjakat és / vagy kevésbé stabil biztosítási piacot láthatnak, kevesebb fedezetet nyújtó biztosítókkal. Ez abból adódna, hogy az AHP-k valószínűleg úgy lettek kialakítva, hogy az egészségesebb, fiatalabb munkavállalókhoz forduljanak, és az idősebb, rosszabb piacot hagyva az ACA-megfelelőségi terveknek.
Azok, akik nem csatlakoznak az AHP-hez, magukban foglalnák a kisvállalkozásokat és az önálló vállalkozókat, akik inkább megtartják erőteljesebb ACA-megfelelőségüket, és olyan személyeket, akik nem önálló vállalkozók, és ezért nem jogosultak az AHP-hez való csatlakozásra - ideértve a korai nyugdíjasokat is .
Ha jelenleg olyan kis munkáltatónál dolgozik, amely nem nyújt egészségügyi ellátásokat, és az átutalás lebonyolítását kapja, akkor a támogatási jogosultságok (prémiumadó-jóváírások) a háztartás jövedelmén alapulnak. De ha a munkáltatója csatlakozna egy egyesülethez, és felajánlotta az AHP lefedettséget, amely megfelel az ACA megfizethető fogalommeghatározásának, akkor már nem részesülhet támogatásban.
Jelenlegi szabályok: A szabályok a csoport méretétől függően változnak
A rendelettervezet címe: "A munkaadó meghatározása" az ERISA-Társulási Egészségügyi Terv 3. szakaszának (5) bekezdése szerint "összefoglalja a kérdés lényegét: Lényegében, ki lehet csatlakozni egy nagy csoporthoz, munkáltatóhoz szponzorált terv?
Ez azért fontos, mert az ACA másképp szabályozza a nagy és kis csoportokat. A "kis csoport" a legtöbb államban legfeljebb 50 alkalmazottat jelent, de legfeljebb 100 munkavállalót jelent Kaliforniában, Coloradoban, New Yorkban és Vermontban. Az ACA szerint a kis csoportokra vonatkozó szabályok (a 2014. vagy későbbi időpontban hatályba lépő tervek esetében) általában ugyanazok, mint az egyedi piaci lefedettségre vonatkozó szabályok: A terveket garantálni kell, olyan díjakat kell biztosítani, amelyek csak a helyszínen, a munkavállalók életkorán ( legfeljebb 3: 1 arányban az idősebb és a fiatalabb munkavállalók körében), függetlenül attól, hogy a munkavállalónak van-e a terv, és a dohányzás.
Az olyan tényezők, mint a nemek, az ipar típusa és a csoport általános egészségi állapota, nem használhatók a prémiumok meghatározására.
A 2014-től bevezetett kiscsoportos terveknek magukban kell foglalniuk az ACA alapvető egészségügyi előnyeit , és be kell illeszteniük az ACA egyik fémszintjére (bronz, ezüst, arany vagy platina), amelyek az aktuáriusi érték mértéke.
Néhány ACA szabályzat vonatkozik a nagy csoportok terveire és az önbiztosított tervekre (amelyek különösen kedvelik a nagyon nagy munkaadókat), de a szabályok nem olyan szigorúak. A nagy csoportok és az önbiztosított programok díjai nem vonatkoznak ugyanazokra az egyéni és kiscsoportos tervekre vonatkozó felülvizsgálati folyamatokra, amelyek egy csoport orvosi kárigényei alapján változnak, és nem kell megfelelniük a 3: 1 korosztálynak aránya a kiscsoportos piacra (azaz az idősebb munkavállalók díja több mint háromszorosa a fiatalabb alkalmazottaknak fizetett díjnak). A nagy csoportos és önbiztos terveknek nem kell fedezniük az ACA alapvető egészségügyi előnyeit.
Továbbá, míg az ACA követelményei közül sok nem vonatkozik a nagy csoportos és önálló biztosítási tervekre, az önbiztos tervek szintén nem tartoznak az állami szabályozás hatálya alá. Ehelyett a szövetségi kormány az ERISA irányelvei szerint szabályozza őket. Tehát a szabályozási keretet a legszigorúbbak az egyéni és kiscsoportos tervek esetében, az önbiztosítási tervek számára kevéssé szigorúak, és valahol a közepén azok a nagy csoportok, amelyek fedezetet vásárolnak egy biztosítótól, nem pedig önbiztosító a terveket értékesítő biztosítótársaságok állami szabályozás alá tartoznak, jóllehet az egyéni és kiscsoportos tervekhez képest az ACA-nál nyugodtabb szabályokkal rendelkeznek (általában minél nagyobb egy szervezet, annál valószínűbb, hogy önellátó).
A javasolt AHP iránymutatások megnyugtatják a szabályokat
A jelenlegi szabályok szerint az AHP-k megengedhetik, hogy tagjaiknak nagy csoportos vagy önbiztosított terveket kínáljanak, de a szabályok meglehetősen szigorúak: A munkáltatóknak nem csak az AHP létrehozásától kell társulniuk (ez a "közösség" érdeklődésre számot tartó ", ami általában azt jelenti, hogy ugyanabban az iparágban kell lenniük), az AHP feletti irányítással kell rendelkezniük, és a munkáltatóknak egynél több munkavállalónak kell lenniük (pl.
A javasolt rendeletek enyhítenék ezeket a szabályokat. Ha a javasolt módon véglegesítésre kerül, akkor az új szabályok lehetővé teszik a munkaadók számára, hogy együttesen hozzanak létre egy AHP-t, amely közös iparági vagy megosztott földrajzi területen alapul, amely lehet egy állam vagy egy lokalizált régió, például egy megye vagy egy nagyvárosi terület (szem előtt tartva hogy egyes nagyvárosi területek több államban is kiterjednek). Tehát több kisebb autójavító üzlet különböző térségekben is össze tudott kapcsolódni egy AHP létrehozásához, vagy több kisebb, független vállalat, amelyek ugyanabban a városban vagy államban helyezkednek el, össze tudnak kapcsolódni egy AHP létrehozásához.
Míg a mechanika csoportja illeszkedne egy olyan társulás jelenlegi definíciójához, amely összekapcsolódna az érdeklődés közösségével, az új szabályok lehetővé teszik a munkáltatók számára, hogy szövetséget alkossanak, még akkor is, ha a földrajzi helyük az egyetlen közös érdekük.
A javasolt rendeletek azonban továbbra is azt követelik meg, hogy az egyesületek "valódi szervezetek legyenek, amelyek a részt vevő munkáltatók érdekében" működnek. Az egyesületnek rendelkeznie kell szabályzatokkal és irányítással, és felügyelnie kell azokat a vállalkozásokat, amelyek tagjai. Tehát miközben a munkaadók egy csoportja csatlakozhat az általános célhoz, hogy nagy csoportot vagy önálló egészségbiztosítást szerezzen (és ezáltal elkerülje az ACA egyéni és kiscsoportos szabályozását), ennek érdekében létre kellene hoznia egy jóhiszemű szövetséget.
A jelenlegi szabályok szerint a munkavállalók nélküli önálló vállalkozók nem tudnak az AHP-khez csatlakozni az ERISA által szabályozott egészségügyi ellátáshoz (ellentétben az ACA-nak megfelelő egyedi piaci lefedettséggel). De a javasolt szabályozás enyhítené ezt a szabályt, és lehetővé tenné a "dolgozói" számára, hogy csatlakozzanak az AHP-khoz, amennyiben nem részesülnek támogatott egészségbiztosításból egy másik munkáltató által támogatott tervből, és legalább 120 órát dolgoznak havonta. - az AHP által nyújtott fedezet költségeinek fedezése.
Milyen fajta lefedettség kínálná az AHP-ket?
Ha a javasolt szabály végleges, az új AHP-k hamarosan megjelennek, és valószínűleg széles körűek lesznek az általuk kínált lefedettség minőségével kapcsolatban. De nagyjából, az AHP-k kibővítésének egész pontja az egészségügyi lefedettség költségeinek csökkentése. És mivel a javasolt rendeletek semmit sem tesznek az egészségügyi ellátás költségeinek csökkentése érdekében (ami az egészségbiztosítás költségeit serkenti), az egyetlen módja annak, hogy az alacsonyabb díjak alacsonyabbak legyenek, vagy csökkenteni a sarkokat a felajánlott előnyök, egy tagság, amely egészségesebb az átlagnál.
A javasolt szabályok megakadályoznák az AHP-ket az egészségi állapot alapján történő közvetlen megkülönböztetés ellen, ezért nem lennének képesek elutasítani egy vállalkozást vagy alkalmazottat az egyesületben (és ezáltal AHP lefedettségben) a kórelőzmény alapján. Az AHP-k azonban jelentős mozgástérrel rendelkeznének a lefedettségük olyan módon történő kialakításában, amely nem vonzó a súlyos, már meglévő körülmények között. A biztosítók már eddig is ezt tették az ACA előtt, például olyan egészségügyi terveket kínálva, amelyek csak általános gyógyszerekre vonatkoztak, vagy egyáltalán nem biztosítottak mentális egészségügyi ellátást.
Az ACA leállította ezeket a gyakorlatokat, és a 2014 januárjától hatályban lévő egyéni és kiscsoportos egészségbiztosítási politikáknak meg kellett felelniük a minimális lefedettségi előírásoknak. Az ACA számos szabálya azonban nem vonatkozik a nagy csoportos és önbiztosított tervekre, ezért az AHP-khez való hozzáférés bővítésének ötlete vonzó az egészséges alkalmazottak kisvállalkozásai számára.
Az American Akadémia Akadémiája és a Biztosítási Biztosok Országos Szövetsége 2017-ben aggodalmát fejezte ki (amikor az AHP bővítését a törvényhozók megvizsgálták) a kibővített AHP-k hatásáról az egyéni és kiscsoportos piacokra. Mindkét szervezet megjegyezte, hogy az új és kibővített AHP-k kedvezőtlen szelekciót eredményezhetnek az államilag szabályozott (azaz nem AHP) egyéni és kiscsoportos piacokon, mivel az AHP-k tervezhetik terveiket arra, hogy felkéri a kisvállalkozásokat (és az önálló vállalkozókat) , a fiatalabb munkavállalók, így egy régebbi, betegebb népesség marad az államilag szabályozott, ACA-kompatibilis egyéni és kis csoportos piacokon.
Az AAA és a NAIC szintén megjegyzik, hogy az elmúlt évtizedek AHP-jei gyakran szembesülnek a fizetésképtelenséggel, ami ismét felmerülhet. És mivel ezeket a terveket nem állami biztosítási biztosok szabályozzák, a tagok kevéssé élveznék az igénybevételt, ha az AHP végül képtelen lenne követeléseik kifizetésére.
> Források:
> Amerikai Akadémia Actuaries. A törvényhozóknak szóló levél a társulási egészségügyi tervek bővítésével kapcsolatban . 2017. március 8.
> Központok Medicare és Medicaid Services, Központ a fogyasztók tájékoztatása és a biztosítási felügyelet. Piacértékű reformok; Állami specifikus értékelési eltérések.
> Munkaügyi Minisztérium, Munkavállalói Juttatások Biztonsági Igazgatóság. A "munkáltató" meghatározása Az ERISA-Association Health Plans 3. (5) bekezdése szerint. Megjelent a Szövetségi Regiszternek 2018. január 4-én.
> Keith, Katie. Egészségügy. Az Egyesület Egészségtervezete Javasolt Szabály: Mit mond és mit fog tenni. 2018. január 5.
> Biztosítási Biztosok Országos Szövetsége. A törvényhozóknak szóló levél a társulási egészségügyi tervek bővítésével kapcsolatban . 2017. február 28.