A lefedettség minden új egyéni és kiscsoportos tervre kiterjed
Mielőtt hatályba lépett a megfizethető ápolásról szóló törvény (ACA, más néven Obamacare), az egészségbiztosítási tervek által kínált lefedettség jelentősen eltér egymástól. A fogyasztók védelme egy olyan állam-alapú szabályozást jelentett, amely egyes államokban robusztus, és másokban minimális.
Az ACA által átfogóbb állami követelmények továbbra is érvényesek, de minden államban az ACA minimumkövetelményeket állapított meg.
Az Essential Health Benefits (EHB) tízféle orvosi ellátás, amelyet az éves vagy élettartamra szóló előnyök nélkül dollárhatár nélkül kell fedezni - az összes egyéni és kiscsoportos tervet 2014 januárja vagy későbbi időpontban. Az EHB-k függetlenül attól, hogy a tervet a tőzsdén vagy a tőzsdéken keresztül értékesítik -e .
A nagymamák és a nagymamákra vonatkozó tervek még mindig léteznek, de 2014 előtt voltak hatályban. Tehát az EHB követelményei nem vonatkoznak a nagymama és a nagymamákra vonatkozó tervekre, kivéve a megelőző ellátásokat, amelyeket nagymamákra kell kiterjeszteni - terveket. Az EHB követelményei nem vonatkoznak a nagy csoportos tervekre sem .
Íme az EHB-k, és hogyan működnek:
Ambuláns szolgáltatások
Ez magában foglalja az orvosi hivatalok és klinikák látogatását, valamint a járóbeteg-alapon nyújtott kórházi ellátást.
Krónikus betegség kezelés, wellness ellátás és megelőző szolgáltatások
A preventív ellátást a beteg számára költségmegosztás nélkül fedik le (azaz a biztosító fizet teljes költséget), de csak akkor, ha a kérdéses megelőző szolgáltatás szerepel a fedezett megelőző ellátás jegyzékében.
Három olyan ügynökség létezik, amelyek ajánlásait a megelőző ellátás listájának létrehozására használják. A lista elsősorban olyan szolgáltatásokon alapul, amelyek "A" vagy "B" minősítést kapnak az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF) részéről. A 40-49 éves nők mellrákszűrése csak "C" minősítéssel bír az USPSTF-től, de kivételt tettek az ACA keretében lefedett megelőző szolgáltatások listáján.
Az USPSTF iránymutatásai mellett a CDC Immunizációs Gyakorlati Tanácsadó Bizottsága (ACIP) vakcina ajánlásokat is nyújt, és az Egészségügyi Források és Szolgáltatások Igazgatása (HRSA) további ajánlásokat nyújt a nők, a csecsemők és a gyermekek megelőző ellátásához.
A fogamzásgátlás a megelőző ellátás alatt szerepel, ami azt jelenti, hogy a biztosított számára ingyenes. Az egészségbiztosítási tervek azonban csak az FDA által jóváhagyott női fogamzásgátló -típusok legalább egy változatát fedezik.
Sürgősségi ellátás
Bár az egészségbiztosítási szolgáltatók korlátozhatják a hálózati lefedettség legnagyobb részét, ez nem igaz a sürgősségi szolgálatok esetében.
Egészségbiztosítója nem tehet magasabb költségmegosztást a hálózaton kívüli kórházi sürgősségi ellátáshoz, és lehetővé kell tennie, hogy a legközelebbi sürgősségi helyre menjen, még akkor is, ha nem a terve hálózatában van.
Az egészségügyi biztosítók által a sürgősségi ellátásra vonatkozó követelmény kiterjed a mentőszállításra, beleértve a légi mentőket is.
Fontos azonban megjegyezni, hogy az egyenleg számlázása továbbra is problémát jelenthet vészhelyzetben, amikor a hálózaton kívüli sürgősségi helyiségek és / vagy mentőszolgálatok kerülnek felhasználásra. Annak ellenére, hogy az ACA előírja a fuvarozók számára, hogy a hálózaton belüli sürgősségi ellátást is lefedjék, még akkor is, ha a kórház vagy a mentőszolgáltató hálózaton kívüli, ez nem kötelezi a kórházat, a sürgősségi orvosokat vagy a mentő társaságot a beteg számlájára. a számlájukat, ami meghaladja a beteg biztosítójának fizetését.
Egyes államok tiltották az egyenleg számlázását vészhelyzetekben, és hasonló jogszabályokat tekintettek - de még nem telt el - szövetségi szinten.
Kórházi ápolás
Ez magában foglalja a fekvőbeteg ellátás teljes körét, beleértve az orvosok és az ápolónők kezelését, az orvosi laboratóriumi és gyógyszertári szolgáltatásokat és a sebészeti ellátást.
Laboratóriumi szolgáltatások
A fent leírt megelőző ellátás körébe tartozó laboratóriumi munkát a beteg számára költségmegosztás nélkül fedezik.
Egyéb szükséges laboratóriumi munkát a terv normális költségmegosztási irányelvei tartalmaznak.
Anyasági és újszülött ellátás
Ez magában foglalja az anyasági, átadási és újszülött ellátásokat, bár a szülés előtti ellenőrzések általában a megelőző gondozásban szerepelnek (fent leírt módon), és költségmentesen fedezhetők a várandós anya számára.
A HRSA szerint a szülés előtti ellátás a jól nõi ellátás kategóriájába tartozik. És bár a legtöbb esetben évente egyszer lefedik, az ügynökség megjegyzi, hogy bizonyos esetekben "több látogatásra lehet szükség az összes szükséges megelőző szolgáltatás megszerzéséhez".
Maguk a vizsgálatokon kívül vannak bizonyos tesztek (a terhességi cukorbetegségre, a hepatitis B-re és az Rh Incompatibility-re), amelyek a megelőző ellátás kategóriájába tartoznak a terhes nők számára költségmegosztás nélkül.
Mentális egészség és anyagi bántalmazás
Ez magában foglalja a mentális egészségre és páciensek kezelésére szolgáló járóbeteg- és járóbeteg-kezelést.
A mentálhigiénés paritás követelményei megelőzik az ACA-t, bár az ACA kiterjesztette az egyenlőségi törvényt az egyedi piaci tervekre és a munkáltató által támogatott lefedettségre. A paritás követelménye szerint az egészségügyi terv nem rendelkezhet szigorúbb lefedettségi limitekkel a mentális egészség kezelésére, mint az orvosi / sebészeti kezelésnél.
Gyermekellátás, beleértve a gyermekek fogászati és látási gondozását
A többi EHB-vel ellentétben a legtöbb államban a gyermekgyógyászati fogorvosokat nem kell az egészségbiztosítási tervekbe bevonni. Ehelyett a csere egyszerűen csak önálló gyermekgyógyászati fogászati terveket kínál.
Ha a csereprogramok önálló gyermekgyógyászati terveket adnak el, és a család megvásárol egy egészségügyi tervet és a különálló gyermekgyógyászati tervet, akkor csak az egészségügyi terv költsége számít, ha a támogatási támogatást kiszámítják. Ez azonban megváltozhat az IRS 2016. júliusi javaslatában . A javasolt szabály értelmében a gyermekgondozási ellátás költségei a támogatási támogatások számításaiba kerülnek, még akkor is, ha a fogászati ellátást a csere útján külön irányelvként értékesítik, és nem az egészségügyi terv beágyazott részét.
Nincs szükség arra, hogy az egészségügyi tervek lefedjék a felnőttek fogait vagy látását.
Vényköteles gyógyszerek
Az egyéni és kiscsoportos terveknek magukban kell foglalniuk a vényköteles gyógyszereket, és formanyomtatványaiknak tartalmazniuk kell legalább egy gyógyszert minden egyesült államokbeli farmakológia (USP) kategóriában és osztályban (vagy többet, ha az állam benchmarkterve többet tartalmaz).
A formanyomtatványokat a gyógyszerészeti és terápiás (P & T) bizottságok bevonásával alakítják ki, de jelentősen eltérhetnek az egyik egészségügyi biztosítótól a másikig.
A fentiekben ismertetett megelőzési irányelvek értelmében az egészségügyi terveknek fedezniük kell a biztosítottat - az FDA által jóváhagyott női fogamzásgátló minden típusának legalább egy változatát.
Más gyógyszerek esetében a terv költségmegosztási szabályai alkalmazandók, a tervek pedig lépésenkénti terápiát igényelhetnek (az a követelmény, hogy a biztosított a leginkább költséghatékony és legkevésbé kockázatos gyógyszerekkel kezdjen el, hogy meggyőződhessen róla, működik-e, mielőtt drágább, kockázatosabb gyógyszereket próbálna kitenni) .
A legtöbb egészségbiztosító egy-négy kategóriába sorolja a lefedett drogokat. Az első csoportba tartozó kábítószerek a legalacsonyabb költségűek, és a Tier négy gyógyszer (vagy speciális gyógyszerek) a legmagasabb költségen kívül esnek.
Rehabilitációs és habilitációs szolgáltatások
Ez magában foglalja a terápiát és a rehabilitációhoz és habilitációhoz szükséges eszközöket is.
A rehabilitációs szolgáltatások középpontjában az elveszett képességek visszaszerzése áll, mint például baleset vagy stroke után bekövetkező foglalkozási vagy fizikai terápia.
A habilitatív szolgáltatások segítséget nyújtanak a készségek elsajátításában, például beszéd vagy foglalkozási terápia gyermekek számára, akik nem beszélnek vagy sétálnak az elvárásoknak megfelelően.
Általában alkalmazzák az évi látogatások számát (bár a tervek nem írhatnak elő dollárhatárokat az EHB-k számára, a látogatási limitek megengedettek). Egyes esetekben a határérték a fizikai terápia, a foglalkozás terápia és a beszédterápia kombinációjára vonatkozik, míg másoknak külön határértékek vannak minden terápiás kezelésre.
> Források:
> Központ a fogyasztók tájékoztatásáért és a biztosítási felügyeletért, a mentálhigiénés paritásokért és a függőségért felelős tőkejogért.
> Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok, Immunizációs Gyakorlatok Tanácsadó Bizottsága (ACIP).
> Amerikai Egészségügyi és Humán Szolgáltatások, Egészségügyi Erõforrások és Szolgáltatások Igazgatósága.
> Amerikai Egészségügyi és Humán Szolgáltatások, Egészségügyi Erõforrások és Szolgáltatások Igazgatása, Nõk Megelõzési Szolgáltatások Irányelvei.
> US Preventive Services Task Force, USPSTF A és B ajánlások.