Azok a csillagok, amelyek együtt járnak az élettartam tilalmával és az éves juttatásokkal
Az Affordable Care Act egyik fogyasztóvédelme az éves és az élethosszig tartó ellátások maximális betiltásának tilalma. Az élettartamra vonatkozó maximális maximumok többé már nem engedélyezettek, még a nagyapjátlan tervek esetében sem. Éves - de nem élethosszig tartó - juttatási korlátok továbbra is alkalmazhatók a nagymamájú egyéni tervekre, de nem a csoporttervekre.
Ez azt jelenti, hogy a fogyasztók többé már nem veszélyeztetik a rák kezelésének szükségességét olyan egészségügyi tervvel, amely 300 000 dolláros élettartamra szóló jótékony hatással rendelkezik.
És a krónikus és összetett betegségekben szenvedő emberek már nem veszélyeztetik a tervüket, amikor a teljes orvosi számlák elérik a küszöböt.
De van néhány olyan megjegyzés, amely fontos megérteni.
Alapvető egészségügyi előnyök
Amikor az ACA-t írták le, a törvényhozók megállapították, hogy tízféle gondozásra volt szükség. Jelentős egészségügyi előnyöket jelöltek meg, és az egyéni és kiscsoportos tervek 2014. január vagy későbbi időpontjában érvényesek legyenek a lefedettséggel (a gyermekgyógyászati fogorvos az egyik legfontosabb egészségügyi előny, de a gyermekkori fogorvosi kezelés eltérő szabályai).
Az élettartamra és az éves juttatásokra vonatkozó korlátozások csak az alapvető egészségügyi előnyökre vonatkoznak. Elfogadva, gyakorlatilag minden orvosilag szükséges ellátás az alapvető egészségügyi előnyök közé tartozik, mivel a kategóriák egy része meglehetősen széles (például a járóbeteg-ellátás az egyik alapvető egészségügyi előny, és a fekvőbeteg ellátás egy másik).
Példaként például a felnőtt fogászati szolgáltatások nem minősülnek alapvető egészségügyi előnynek az ACA keretében. Nagyon ritka, hogy megtalálja az egészségügyi tervet, amely tartalmazza a beágyazott felnőtt fogászati ellátást, de léteznek. Az ilyen tervek azonban a felnőtt fogorvosi szolgáltatások éves és élethosszig tartó előnyeire is korlátozhatják, mivel ez nem az egyik alapvető egészségügyi előny.
A hálózat fontos
Az ACA-nak az élettartamra és az éves juttatási korlátokra vonatkozó tilalma mind hálózati, mind pedig hálózaton kívüli gondozásra vonatkozik. Az egészségügyi tervek azonban nem szükségesek a hálózaton kívüli ellátás fedezésére. Ha azonban nem, akkor nem írhatnak elő dollárhatárt az éves vagy élettartamra szóló előnyökre.
A HMO-k általában csak a hálózatüzemeltetők által nyújtott ellátásokat fedik le, kivéve a vészhelyzetet, amely a terv szervizterületén kívül esik, vagy ahol a legközelebbi vészhelyzet nem része a HMO hálózatának. De a HMO hálózatán kívül kapott nem sürgősségi ellátás esetén a beteg általánosan felelős a teljes számlázásért.
A PPO-tervek tipikusan a hálózaton kívüli gondozásra vonatkoznak, de a páciensnél magasabb levonható és maximális out-of-pocket korlát. Az ACA 6.850 dolláros limitje a zsebkiadás költségeiről 2016-ban csak a hálózati gondozásra vonatkozik; azok a betegek, akik úgy döntenek, hogy kilépnek a hálózaton, vagy véletlenül nem hálózatszolgáltatókat használnak, sokkal magasabb out-of-pocket költségeket érhetnek el. A PPO-tervek egyre gyakoribbá válnak, hogy a terv hálózatán kívül kapott korlátlan, out-of-pocket expozícióval rendelkeznek. De ha a terv kiterjed a hálózaton kívüli gondozásra az alapvető egészségügyi előnyök miatt, akkor nem írhat elő maximális élettartamot vagy éves juttatást.
Megjegyezzük, hogy fontos megérteni a különbözetet a juttatások és a zsebküszöbök között; a haszonkulcs a maximális összeg, amelyet a biztosító fizet, és ez már nem engedélyezett. A zsebpólya sapka a legteljesebb, amit a páciensnek egy adott év alatt meg kell fizetnie, függetlenül attól, hogy mennyire magas a teljes állítás; ez 2016-ban 6,850 dollárra korlátozódik az alapvető egészségügyi ellátásokhoz kapcsolódó hálózati gondozásban (a kupak 2017-ben 7,150 dollár lesz, megjegyezzük, hogy ez a maximálisan megengedett - a tervek sokkal kisebbek lehetnek a zsebküszöbnél, mint ez).
Még mindig vannak korlátok, de nem lehetnek dollárban
Az ACA élethosszig tartó tilalma és az alapvető egészségügyi ellátások éves juttatási korlátja a dollárban megadott határértékekre vonatkozik.
Tehát az egészségügyi tervek már nem rendelkeznek 3.000.000 dolláros élettartamra szóló előnyökkel, például 500.000 dolláros éves juttatáskor.
De az egészségügyi tervek még mindig képesek - és nem - más korlátokat meghatározni arra vonatkozóan, hogy mennyi gondot fognak fedezni. Például egy terv kimondhatja, hogy évente 20 fizikoterápiás látogatást tesz lehetővé, vagy 60 nap szakképzett ápolást. Még akkor is, ha a szóban forgó ellátás az alapvető egészségjellegű előnyök egyikének alá tartozik, a fuvarozók korlátozhatják a lefedettséget. Nem tudják megtenni a dollárban megadott limitet. Tehát nem tudnák azt mondani, hogy egy év alatt csak 2000 dollár értékű fizikai terápiára lehet számítani, annak ellenére, hogy azt mondhatják, hogy az év folyamán csak 20 fedett látogatás érhető el egy fizoterapeuta számára.
Forrás:
Szövetségi nyilvántartás, PPACA - HHS juttatási és kifizetési paraméterek 2017-re. Hozzáférés: 2014/05/14.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD; Nasseh, Kamyar, PhD, Egészségpolitikai Intézet és Amerikai Fogászati Szövetség, További fogászati előnyök 2015-ben az Egészségbiztosítási Piacok. Hozzáférés: 1/19/2016.