HMO, PPO, EPO, POS - Milyen tervet választasz?

A kezelt gondozás megértése kulcsfontosságú része az egészségügyi terv kiválasztásának

Annak érdekében, hogy kiválassza a legjobb egészségbiztosítást Önnek és családjának, meg kell értenie a HMO, PPO, EPO és POS egészségügyi terve közötti különbséget. Ezek a betekintés a legtöbb területen elérhető kezelési tervek különböző típusaira vonatkoznak.

Áttekintés

• HMO = Egészségügyi karbantartó szervezet: A HMO-k általában alacsonyabb havi díjakkal és alacsonyabb költségmegosztással rendelkeznek, mint a kevésbé hálózati korlátozásokkal rendelkező tervek, de az elsődleges gondozói (PCP) átirányításra van szükségük, és nem járnak a hálózaton kívüli ellátásért a vészhelyzetek kivételével .

• PPO = Preferált Szolgáltató Szervezet: A PPO-k azért kapták ezt a nevet, mert olyan szolgáltatói hálózattal rendelkeznek, amelyet inkább használni szeretne , de még mindig fizetnek a hálózaton kívüli ellátásért. Tekintve, hogy kevésbé korlátozóak, mint a többi tervtípus esetében, általában magasabb havi díjakat igényelnek, és magasabb költségmegosztást igényelnek. Bár a PPO-tervek a múltban közös választási lehetőségek voltak, az utóbbi években kevésbé népszerűvé vált, mivel az egészségügyi tervek csökkentik szolgáltatói hálózatuk méretét, és egyre inkább az EPO-k és a HMO-k felé fordulnak a költségek ellenőrzésére. A PPO-k még mindig gyakoriak a munkaadók által támogatott egészségügyi tervek között, de egyes államokban teljesen eltűntek az egyéni biztosítási piacon (az egyéni biztosítások az ön által megvásárolt - többek között az Ön államán belüli csere útján - szemben a munkáltatótól való megszerzéssel )
• EPO = Exkluzív Szolgáltató Szervezet: Az EPO-k azért kapták ezt a nevet, mert olyan szolgáltatói hálózattal rendelkeznek, amelyet kizárólag használnak. Ragaszkodnia kell a listán szereplő szolgáltatókhoz, vagy az EPO nem fizet. Azonban az EPO általában nem kap egy referítást egy általános orvosi szakembertől, hogy szakemberhez látogasson. Gondolj egy EPO-ra, mint a PPO-hoz hasonló, de a hálózaton kívüli ellátás lefedettsége nélkül.

• POS = Szolgáltatás helyzete : A POS-tervek hasonlítanak a HMO-kra, de kevésbé korlátozóak abban az esetben, ha bizonyos körülmények között engedélyezni kell a hálózaton kívüli ápolást, mint egy PPO-nál. A HMO-khoz hasonlóan sok POS terv előírja, hogy rendelkezésére álljon egy PCP-referral minden gondozásért, legyen az hálózatba épített vagy hálózaton kívüli.

Referenciaként a nem kezelt gondozási terveket kártalanítási terveknek nevezik.

Ezek olyan egészségügyi tervek, amelyek nem rendelkeznek szolgáltatói hálózatokkal, és egyszerűen térítik meg a díjak egy részét minden fedett orvosi szolgáltatásért. A kártalanítási tervek az elmúlt néhány évtizedben nem kedveltek, és ma nagyon ritkák. A fogorvosi kártalanítási tervek még mindig gyakoriak, de gyakorlatilag az összes kereskedelmi fő egészségügyi terv a kezelt gondozást használja fel

[Az orvosi rögzített kártalanítási tervek a megfizethető gondozási törvény értelmében kivételes ellátásoknak minősülnek, és nem tartoznak az előírások hatálya alá; a rögzített kártalanítási terv szerinti fedezet nem minősül minimális létfontosságú lefedettségnek, ami azt jelenti, hogy az ilyen tervezettek nem minősülnek biztosítottnak, és az ACA egyéni mandátumbüntetés alá esnek.

Vegyük észre, hogy egy másik gyakran használt betűszó, a HSA , nem utal a kezelt gondozás típusára. A HSA az egészségmegtakarítási számlára utal, és a HSA-minősített tervek lehetnek HMO-k, PPO-k, EPO-k vagy POS-tervek. A HSA-képesített terveknek meg kell felelniük az IRS által meghatározott speciális tervezési követelményeknek, de nem korlátozódnak az általuk használt kezelt ellátás típusára.

Annak érdekében, hogy kiválaszthassa a legjobb típusú egészségügyi tervet a helyzetedhez, meg kell értened a hat fontos módot, ahogyan az egészségügyi tervek eltérőek lehetnek, és ezek mindegyike hatással lesz rád.

Ezután meg kell tanulnod, hogy a HMO-k, a PPO-k, az EPO-k és a POS hogyan tervez minden munkát a hat összehasonlítási pont tekintetében.

A differenciálódási pontok

A HMO-k, PPO-k, EPO-k és POS-tervek hat alapvető módja különbözik:

• Függetlenül attól, hogy Önnek rendelkeznie kell egy általános egészségügyi ellátással (PCP)
• Függetlenül attól, hogy szükség van-e arra, hogy a szakemberhez forduljon, vagy más szolgáltatásokat szerezzen
• Függetlenül attól, hogy Önnek előzetesen fel kell hatalmaznia az egészségügyi ellátásokat
• Függetlenül attól, hogy az egészségügyi terv kifizetni fogja-e a szolgáltató hálózatán kívüli ellátást
• Mennyibe kerül a költségmegosztás az egészségbiztosítással kapcsolatos fizetésért?

• Függetlenül attól, hogy be kell-e nyújtanod a biztosítási igényeket és meg kell csinálni a papírmunkát

Hogyan hasonlít össze a tervek?

Az egészségbiztosítási szabályok országonként eltérőek, és néha a terv nem ragaszkodik mereven a tipikus tervtervhez. Ezt a táblázatot általános útmutatásként használja, de olvassa el az előnyök és a lefedettség összefoglalójában szereplő finom nyomatokat minden egyes tervre, amelyet figyelembe venne, mielőtt beiratkozna. Így biztos lehet benne, hogy minden terv várható tőled, és mit várhat el tőle.

	PCP szükséges	Referenciákat igényel	Előzetes engedélyeztetést igényel	Költözik a hálózaton kívüli ellátásért	Költségmegosztás	Be kell nyújtania a papírokat?
HMO	Igen	Igen	Általában nem szükséges. Szükség esetén a PCP végzi el.	Nem	Jellemzően alacsonyabb	Nem
pozíció	Igen	Igen	Általában nem. Szükség esetén a PCP valószínűleg megteszi. A hálózaton kívüli ellátás eltérő lehet.	Igen, de PCP hivatkozást igényel.	Általában alacsonyabb a hálózaton, magasabb a hálózatán kívül.	Csak a hálózaton kívüli követelések esetén.
EPO	Nem	Nem	Igen	Nem	Jellemzően alacsonyabb	Nem
PPO	Nem	Nem	Igen	Igen	Jellemzően magasabb, különösen a hálózaton kívüli ellátásnál.	Csak a hálózaton kívüli követelések esetén.

Az orvos követelménye

Bizonyos típusú egészségbiztosítási ellátást igényel egy általános orvos. Ezekben az egészségügyi tervekben a PCP szerepe annyira fontos, hogy a terv egy PCP-t rendel hozzá, ha nem választ gyorsan a terv listájáról. A HMO és POS tervek PCP-t igényelnek.

Ezekben a tervekben a PCP a fő orvos, aki koordinálja az összes többi egészségügyi szolgáltatást. Például a PCP koordinálja a szükséges szolgáltatásokat, mint a fizikai terápia vagy az otthoni oxigén. Ő is koordinálja a szakemberektől kapott gondosságot.

Mivel a PCP eldönti, hogy szükség van-e szakemberre vagy meghatározott típusú egészségügyi szolgáltatásra vagy tesztre, szükség van-e ezekre a tervekre a PCP a kapuőrként jár el, aki ellenőrzi a speciális egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést.

A PCP követelmény nélküli tervekben a speciális szolgáltatásokhoz való hozzáférés kevésbé lehet szórványos, de több gondja van a gondozás koordinálásában. Az EPO és PPO tervek nem igényelnek PCP-t.

Referral Requirement

Általánosságban az olyan egészségügyi tervek, amelyek előírják Önt, hogy rendelkezzenek PCP-vel, azt is megkövetelheti, hogy a PCP-től forduljon, mielőtt egy szakemberhez fordulna, vagy bármilyen más, nem sürgősségi egészségügyi szolgáltatást igénybe vehetne. A beterjesztéshez az egészségbiztosító módja annak, hogy a költségeket megőrizze azáltal, hogy valóban szüksége van arra, hogy megtekinthesse a szakembert, vagy megkapja azt a drága szolgáltatást vagy tesztet.

Ennek a követelménynek a hátrányai közé tartozik a szakemberek késedelme és a PCP-vel kapcsolatos nézeteltérés lehetősége arról, hogy szükség van-e szakemberre. Ezenkívül a betegnek a PCP látogatásához szükséges kopay miatt, valamint a szakorvosi látogatás miatt többletköltséget kell okoznia.

A követelmény előnyei magukban foglalják azt a biztosítékot is, hogy a gondoskodás megfelelő típusának és szakértői koordinációjának megy végbe. Ha sok szakembere van, a PCP tisztában van azzal, amit az egyes szakemberek végeznek az Ön számára, és biztosítja, hogy a speciális-specifikus kezelések ne ütközzenek egymással.

Habár jellemző a HMO és a Pos, hogy tervezik a beutalási igényeket, néhány olyan kezelt gondozási terv, amely hagyományosan PCP referálást igényelt, átállt egy "nyílt hozzáférésű" modellre, amely lehetővé teszi a tagok számára, hogy a terv hálózatán belül szakértőket látogassanak át. Tehát bár a kezelt gondozási tervekkel kapcsolatos általánosságokról van szó, nincs helyettesítője annak, hogy elolvassa a finom nyomtatást a saját terveidről vagy a tervedről.

Pre-engedély

Előzetes engedélyezési vagy előzetes engedélyezési követelmény azt jelenti, hogy az egészségbiztosító megköveteli, hogy engedélyt szerezzen nekik bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatásokról, mielőtt engedélyezni fogja ezt az ellátást. Ha nem kapja meg az engedélyt, az egészségügyi terv megtagadhatja a szolgáltatás fizetését.

Az egészségügyi tervek folyamatosan ellenőrzik a költségeket annak biztosításával, hogy valóban szüksége van a kapott szolgáltatásokra. Azoknál a terveknél, amelyekhez PCP szükséges, az orvos elsősorban felelős azért, hogy valóban szüksége van a kapott szolgáltatásokra. Az olyan tervek, amelyek nem igényelnek PCP-t (pl. EPO és PPO-tervek), az előengedélyezést ugyanolyan cél elérésének mechanizmusaként használják fel: az egészségügyi terv csak az orvosilag szükséges ellátásért fizet.

A tervek különböznek attól, hogy milyen típusú szolgáltatásokat kell előzetesen engedélyezni, de szinte egyetemesen előírják, hogy a nem sürgősségi kórházi felvételeket és műtéteket előzetesen engedélyezni kell. Sokan azt is megkövetelik, hogy engedélyezzék az olyan eseteket, mint az MRI vagy a CT, a drága gyógyszerek és az orvosi eszközök, mint például az otthoni oxigén és a kórházi ágyak.

Előfordulhat, hogy az engedélyezés előtti időn belül gyorsan megtörténik, és még az orvosi hivatal elhagyása előtt engedélyt kap. Gyakrabban néhány napig tart. Bizonyos esetekben hetekig tarthat.

Out-of-hálózat gondozás

A HMO-k, PPO-k, EPO-k és POS-tervek mind szolgáltatói hálózatokkal rendelkeznek. Ez a hálózat magában foglalja az orvosokat, a kórházakat, a laborokat és más olyan szolgáltatókat, akik vagy az egészségügyi tervvel, vagy bizonyos esetekben az egészségügyi tervben dolgoznak. A tervek különböznek attól, hogy a hálózatában nem szereplő szolgáltatók ellátják-e az egészségügyi szolgáltatásokat.

Ha egy hálózaton kívüli orvost lát , vagy vérvizsgálatot végez a hálózatán kívüli laborban, bizonyos egészségügyi tervek nem fizetnek. Ragaszkodni fog ahhoz, hogy kifizetje az egész törvényjavaslatot a hálózatán kívüli ellátásért. Eltérés a sürgősségi ellátás. A kezelt gondozási tervek kiterjednek a sürgősségi ellátásra, amelyet a hálózaton kívüli mentőkamrában fogadnak, amennyiben az egészségügyi terv egyetért abban, hogy az ellátás valóban szükségszerű és vészhelyzetet jelentett (vegye figyelembe, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató még mindig számlázhat a különbség az általuk felszámított és a biztosító fizetése között).

Más tervekben a biztosító a hálózaton kívüli ellátásért fizet. Azonban a költség nagyobb százalékát kell fizetnie, mint amennyit akkor fizettek volna, ha egyenlő gondosságot kapott a hálózatban.

A tervtervezéstől függetlenül a hálózaton kívüli szolgáltatókat nem kötik semmilyen szerződése az egészségbiztosítóval. Még akkor is, ha a POS vagy PPO biztosítás a költségek egy részét fizeti, az orvosi szolgáltató számlázhatja a rendszeres díjak és a biztosítási járulékok közötti különbséget. Ha így teszek, akkor felelős a kifizetésért. Ezt nevezik az egyensúly számlázásának , és a legtöbb államban törvényes a hálózaton kívüli ellátás, még vészhelyzetekben is.

Költségmegosztás

Költségmegosztás magában foglalja a saját egészségügyi ellátás költségeinek egy részének kifizetését - Ön osztja meg egészségügyi ellátásának költségeit az egészségbiztosítóval. A hajlandóságok , a társszerződések és az együttes biztosítások mindenfajta költségmegosztás.

Az egészségügyi tervek különböznek abban, hogy milyen típusú és mennyi költségmegosztást igényelnek. Általánosságban, a szigorúbb egészségügyi tervek alacsonyabb költségmegosztási igényekkel jutalmazzák Önt, míg a több megengedhető egészségügyi tervek megkövetelik, hogy a számla nagyobb részét vegye fel magasabb levonásokkal, együttes biztosítással vagy más kifizetésekkel.

De ez az idő múlásával változik. A 80-as és 90-es években gyakori volt, hogy a HMO-kat egyáltalán nem vonható le. Napjainkban a HMO tervezi, hogy 1000 dollár + levonási összegek gyakoriak (az egyes piacokon a HMO-k sok területen uralkodó tervekké váltak, és gyakran felajánlottak 5000 vagy annál nagyobb összegű levonásokkal).

Olyan tervekben, amelyek a költségek egy részét fizetik, ha látja a hálózaton kívüli szolgáltatókat, a zsebpénzes díjak általában meglehetősen magasabbak (általában kétszereseik), mint amilyenek lennének, ha hálózaton belüli orvosokat látnának. Tehát például, ha a terved 1000 dolláros levonható, akkor a 2.000 dollár levonható a hálózaton kívüli ellátáshoz.

A zsetonok költségeinek (beleértve az együttes biztosítást is) fizetendő összeg felső határát valószínűleg sokkal magasabb lesz, ha elhagyja a terv hálózatát. Fontos továbbá felismerni, hogy egyes PPO- és POS-tervek korlátlan felső korlátot jelentenek a zsebkiadás költségeinél, amikor a tagok hálózaton kívüli ellátást keresnek. Ez nagyon költséges ahhoz a fogyasztóhoz képest, aki nem tudja, hogy a terv költségkeret-költsége (az ACA előírása szerint) csak a terv szolgáltatói hálózatán belül érvényes.

Jelentkezési kérelmek

Ha a hálózatán kívüli ellátást kap, akkor általában a biztosítási ügyintézéssel kapcsolatos kérelmeiért felelős. Ha hálózaton maradsz, az orvosod, a kórház, a laborod vagy más szolgáltató benyújtja a szükséges követeléseket.

Olyan tervekben, amelyek nem tartalmazzák a hálózaton kívüli ellátásokat, rendszerint nincs ok a követelés benyújtására, hacsak nem kapott sürgősségi ellátást a hálózaton kívül, mivel a biztosítója nem téríti meg a költségeket.

Mindazonáltal továbbra is fontos nyomon követni a kifizetett összegeket, mivel Ön képes lesz levonni orvosi költségeit az adóbevallásában (ha a jövedelme több mint 7,5% -a, ez 10 százalékos küszöbértékre emelkedik 2019-től kezdődően ). Vagy ha Ön HSA-val rendelkezik , akkor visszatérítheti magát (az időben vagy a szolgáltatásban, vagy bármikor a jövőben) a HSA adózás előtti pénzeszközeivel, feltételezve, hogy nem vonja le orvosi költségeit az adóbevalláson nem mindkettő, ez duplázó lenne).

Hogyan fizetett orvosod?

A kezelőorvos fizetésének módja arra figyelmeztet, hogy olyan helyzetekről van szó, amelyekben több szolgáltatásra van szükség, mint amennyire szükséges, illetve olyan helyzetekben, amelyeknél több gondot kell fordítania, mint amennyit kínált.

Egy HMO-ban az orvos általában vagy a HMO alkalmazottja, vagy fizetőeszközként hívják le. A megszerzés azt jelenti, hogy az orvosnak minden hónapban egy bizonyos összeget kell kapnia minden olyan HMO-tag számára, akinek kötelessége gondoskodni. Az orvos ugyanazt a pénzt kapja minden tag számára, függetlenül attól, hogy a tag igényli-e a hónapot, vagy sem.

Bár a kapitált fizetési rendszerek elriasztják az olyan megrendelési teszteket és kezeléseket, amelyek nem feltétlenül szükségesek, a bajba jutás problémája az, hogy nincs sok ösztönzés a szükséges eszközök megrendelésére. Valójában a leginkább nyereséges gyakorlatnak sok betege lenne, de egyikük sem nyújtana szolgáltatást.

Végső soron a HMO-ban a szükséges ellátás biztosításának ösztönzői a becsületes vágyak a jó betegellátás biztosítására, a hosszú távú költségek csökkentésére azáltal, hogy a HMO tagjai egészségesek, a közszolgálati minőség és az ügyfelek elégedettségének rangsorolása, valamint a rossz gyakorlatok veszélye.

Az EPO-kban és PPO-kban az orvosok általában fizetnek minden alkalommal, amikor szolgáltatásokat nyújtanak. Minél több páciens lát egy napot, annál több pénzt tesznek. Ráadásul minél több dolgot tesz az orvos az egyes látogatások alatt, vagy a bonyolultabb orvosi döntéshozatalt igényli, annál inkább fizeti az orvos az adott látogatást. Ez a típusú fizetési megállapodás szolgáltatás-megfizetésnek számít.

A díjfizetési megállapodás hátránya, hogy pénzügyi ösztönzést nyújt az orvos számára a szükségesnél nagyobb gondozás biztosítására. Minél több nyomon követési látogatásra van szüksége, annál több pénzt kap az orvos. Továbbá, mivel az orvos többet fizet a komplex látogatásokért, nem meglepő, hogy a betegek rengeteg vérvizsgálatot, röntgenfelvételt és sok krónikus problémát tartalmaznak.

Mivel az emberek nagyobb gondot kapnak a szükségesnél, a díjazáshoz kapcsolódó fizetési megállapodások az egészségügyi költségek növekedéséhez és a magasabb biztosítási díjakhoz vezetnek.

Medicare és Medicaid

A becslések szerint az Egyesült Államok lakosságának 36,7 százaléka szerepel a Medicaid-ban vagy a Medicare-ban. Ezek kormányzati egészségügyi tervek. Hagyományosan a kormány (szövetségi a Medicare, a szövetségi és az állam a Medicaid) egyszerűen fizetett egészségügyi szolgáltatók közvetlenül, amikor regisztráltak kapott ellátás.

De az elmúlt évtizedekben a Medicaid és a Medicare kezelt gondozásra váltott. 2014-től a Medicaid felvevőinek több mint háromnegyede a Medicaid által kezelt gondozási tervekben van (az állam egy vagy több egészségügyi tervvel szerződtet, az enrolleesek ezért megkaphatják a Blue Cross Blue Shield azonosító kártyát, szemben az állam által kibocsátott személyi igazolvánnyal Medicaid program). 2017-ben a Medicare regisztrálók egyharmada kezelt gondozási tervekben (Medicare Advantage) volt.

Melyik a legjobb?

Attól függ, milyen kényelmesen vagyunk korlátozva és mennyit hajlandó fizetni. Minél inkább egy egészségügyi terv korlátozza választási szabadságát, például nem fizet ki a hálózaton kívüli ellátásért, vagy azt követeli meg, hogy orvosához forduljon, mielőtt egy szakemberhez fordulna, annál kevesebbet fog fizetni a díjak és a költségmegosztásban. Minél nagyobb választási szabadságot biztosít a terv, annál többet fizetsz a szabadságért.

Az Ön feladata, hogy megtalálja az egyensúlyt, amellyel a legkényelmesebb. Ha alacsonyan szeretné tartani költségeit, és nem bánja, hogy korlátozza a hálózaton való tartózkodást, és a PCP-től engedélyt kell kapnia egy specialistának, akkor talán egy HMO az Ön számára. Ha a költségeket alacsonyan kívánja tartani, de az irigység, hogy szakemberhez kell fordulnia, fontolja meg az EPO-t.

Ha nem bánja, hogy többet fizet, mind a havi díjak, mind a költségmegosztás terén, a PPO megadja mind a rugalmasságot, hogy a hálózaton kívülre kerüljön, és a szakemberek bevonása nélkül látogasson el. De a PPO-k azzal a többletmunkával jönnek, hogy a biztosítótól elővásárlást kell kapniuk a drága szolgáltatásokért, és általában a legdrágább lehetőség.

Ha Ön saját lefedettségét vásárolja (ellentétben azzal, hogy megkapja a munkáltatójától), előfordulhat, hogy nincsenek PPO-opciók, mivel az egyes piaci tervek egyre inkább kapcsolódtak a HMO modellhez. És ha a munkáltatójától származik a lefedettség, a terv opcióinak hatóköre általában a munkáltató méretétől függ. A nagyobb munkáltatók több tervezési lehetőséget kínálnak, miközben egy kis munkáltató csak egyetlen tervvel rendelkezik, amely a munkavállalók számára elfogadható vagy visszautasítható.

Egy Word From

Gyakorlatilag minden modern egészségbiztosítási terv kezelt gondozási terv, de jelentős eltérés van a szolgáltatói hálózat méretétől és a tag igénybevételére vonatkozó követelményektől.

A lényeg: nincs tökéletes egészségügyi terv. Mindegyik csak egy másik egyensúlyi pont az előnyök és a korlátozások között, valamint a sok kiadás és a kevesebb kiadás között. A PPO, az EPO, az HMO és a POS közötti különbség megértése az első lépés annak eldöntéséhez, hogy hogyan lehet kiválasztani az egészségbiztosítási tervet, amely a legjobban az Ön és családja számára is megfelelő.

> Források:

> Congress.gov. HR1 - A 2018-as költségvetési év költségvetéséről szóló egyidejű határozat II. És V. címe szerinti egyeztetésről szóló törvény . Enacted 2013/12/22.

> Gaba, Charles. ACA bejelentkezések, Egészségügyi lefedettség kitörés az egész amerikai népesség számára egy diagramban. 2016. március.

> HealthCare.gov, egészségbiztosítási terv és hálózati típusok: HMOs, PPOs, és több.

> Kaiser Család Alapítvány, Medicare Advantage Spotlight 2017: Regisztrációs piac frissítése. 2017. június.

> Kaiser Család Alapítvány, Total Medicaid Managed Care Beiratkozás, 2014.