EPO Egészségbiztosítás - Mi az és hogyan működik

Exkluzív Szolgáltatói szervezet (EPO)

Fontolóra vettétek egy EPO egészségügyi tervbe való beiratkozást? Ha igen, akkor fontos, hogy pontosan megértsük, mi is ezek a tervek és hogyan működnek, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a terv megfelel az Ön igényeinek.

Mi van, ha már rendelkezik EPO egészségbiztosítással? Az EPO működésének megértése és megértése segít hatékonyan felhasználni az egészségügyi tervet és elkerülni a drága hibákat.

Mi az EPO (kizárólagos szolgáltató szervezet)?

A kezelt ápolási egészségbiztosítás egyik típusa, az EPO kizárólagos szolgáltatói szervezetet jelent . Az EPO egészségbiztosítása ezt a nevet kapta, mert az egészségügyet kizárólag az egészségügyi szolgáltatóktól szerezheti be , az EPO szerződéseket köt, vagy az EPO nem fizet az ellátásért.

Mint az unokatestvérek, PPO-k és HMO-k, az EPO egészségügyi tervei költségmegtakarítási szabályokat tartalmaznak arról, hogy miként kapja meg az egészségügyi ellátást. Ha nem tartja be az EPO szabályait, amikor egészségügyi ellátást kap, nem fizet az ellátásért.

Az EPO egészségügyi terve szabályai középpontjában két alapvető költség-visszatartó technika áll:

  1. Az egészségügyi ellátás igénybevételének helye és akiktől, akiktől az EPO engedményeket kötött, azon szolgáltatókra korlátozódik.
  2. Az egészségügyi szolgáltatások csak olyan dolgokra korlátozódnak, amelyek orvosilag szükségesek vagy hosszú távon alacsonyabbak az egészségügy költségei, mint a megelőző ellátás .

Hogyan működik az EPO egészségbiztosítása?

Mit kell tudni az EPT egészségbiztosításának használatáról?

Ügyeljen arra, hogy nagyon alaposan olvassa el egészségbiztosítási politikáját. A hálózaton való tartózkodás és szükség esetén az előzetes engedélyek megszerzése sok pénzt takaríthat meg. Nézzük meg a legfontosabb fogalmakat, hogy megértsük.

A költségmegosztási követelmények egy EPO-ban alacsonyak

A költségmegosztás olyan gyakorlat, amelyben Ön és a biztosítója is fizet a szolgáltatások egy részéből, és rendszerint az EPO-val minimális szinten tartják.

Ez magában foglalja az adólevonási jogokat , a kölcsönfizetést és az együttes biztosítást . Valójában egyes EPO-k egyáltalán nem igényelnek semmilyen levonható vagy együttes biztosítást, és csak egy kis összeget számolnak fel a szolgáltatás idején. Az alacsony költségmegosztás és az alacsony prémiumok miatt az EPO az egyik legkedvezőbb egészségbiztosítási választás.

Hálózati szolgáltatót kell használnia

Minden EPO-nak van egy listája az egészségügyi szolgáltatókról, akiket szolgáltató hálózatnak neveznek. Ez a hálózat minden elképzelhető egészségügyi szolgáltatást kínál, beleértve az orvosokat, a szakembereket, a gyógyszertárakat, a kórházakat, a laboratóriumokat, a röntgenberendezéseket, a beszédterapeutákat, az otthoni oxigént stb.

Egy EPO egészségügyi tervben csak egészségügyi szolgáltatókat kaphat a hálózatszolgáltatókból . Ha a hálózatán kívüli ellátást kap, az EPO nem fizet; akkor magára maradsz, ha magad fizeted az egész számlát. Véletlenül a hálózaton kívüli ellátás rendkívül drága hibát jelenthet, ha EPO-ja van.

Végső soron az Ön felelőssége, hogy megtudja, mely szolgáltatók vannak hálózatban az Ön EPO-jával. Például nem feltételezheted, hogy csak azért, mert egy laboratórium az EPO orvosi rendelőjének előcsarnokában van, a hálózat az Ön EPO-jával rendelkezik. Ellenőriznie kell. Hasonlóképpen ne tételezzük fel, hogy az elmúlt évben mammográfiás képalkotó létesítménye még mindig az Ön EPO-jánál jelen volt.

A szolgáltatók hálózata megváltozik. Ha ezt a feltevést teszed, és tévedsz, akkor magadnak kell fizetnie az egész mammográfiás számlát.

Három kivétel van a hálózatra vonatkozó követelményben:

  1. Ha az EPO-nak nincs hálózati szolgáltatója a szükséges speciális szolgáltatáshoz. Ha ez megtörténik veled, gondoskodjon a hálózaton kívüli speciális gondozásról az EPO-val. Tartsa az EPO-t a hurokban.
  2. Ha egy speciális kezelési folyamat közepén vagyunk, amikor EPO-taggá válsz, és szakembered nem tagja az EPO-nak. Az EPO eldönti, hogy eseti alapon befejezi-e a kezelést a jelenlegi orvossal.
  1. Valódi vészhelyzetek esetén. Ha stroke-ot, szívrohamot vagy egyéb valódi sürgősségi eseményt szed, akkor a legközelebbi sürgősségi szolgálatba kell mennie, függetlenül attól, hogy az EPO-n belül van-e. A legtöbb EPO fedezi a legközelebbi hálózaton kívüli létesítményben kapott sürgősségi ellátás költségeit, mintha hálózatos gondozás lenne. Ha be kell vonni a kórházba az ER-ből, az EPO kérheti a hálózatán kívüli ER-t, hogy átvegyen egy hálózatos kórházba a felvételért.

Nem kell elsődleges gondozó orvoshoz lenni

Az Ön EPO egészségügyi terve nem követeli meg Öntől, hogy rendelkezzen általános egészségügyi ellátással (PCP) , bár a PCP alkalmazása még mindig jó ötlet.

Önnek nincs szüksége egy referensre, hogy egy szakembert nézzen

Az EPO-nál nem kell egy betekintést kérnie, mielőtt egy szakembert látna. Ez megkönnyíti a szakemberek megtekintését, mivel Ön magának hozza a döntést, de nagyon óvatosnak kell lenni, hogy csak olyan szakembereket lát, akik az EPO-nál hálózatba kapcsolnak. A PCP előnye, hogy gyakran ismeri a közösség szakembereit, és a legtöbb szakembernek különleges érdekei vannak a szakterületen belül, például néhány általános onkológus különös érdeklődést mutat az emlőrák iránt, míg a másiknak különleges érdeke lehet a tüdőrákban.

Szükség lesz arra, hogy előzetes engedélyt kapjon a drága szolgáltatásokért

EPO-ja megkívánja, hogy engedélyt kapjon egyes szolgáltatásokért, különösen a legköltségesebbek számára. Ha egy adott szolgáltatás előzetes engedélyeztetést igényel (előzetes engedélyezés), és ha nem kapja meg, az EPO megtagadhatja a fizetést. Az engedélyezést igénylő szolgáltatások többnyire választhatóak, nem pedig sürgősségi szolgálatok, ezért a kis késleltetés nem jelent életveszélyt.

Az előzetes engedélyezés segít az EPO-nak a költségek csökkentésében, mivel biztosítja, hogy valóban szüksége van a kapott szolgáltatásokra. Az olyan tervekben, mint a HMO-k, amelyeknek szüksége van egy általános orvosra, a PCP felelős annak biztosításáért, hogy valóban szüksége van a kapott szolgáltatásokra. Mivel az EPO nem követeli meg Öntől, hogy rendelkezzen PCP-vel, az előengedélyezést olyan mechanizmusként használja fel, amely ugyanazt a célt érte el: az EPO csak olyan dolgokat fizet, amelyek valóban orvosilag szükségesek.

Az EPO-tervek eltérnek attól, hogy milyen típusú szolgáltatásokat kell előzetesen felhatalmazni. A legtöbbet az MRI és CT vizsgálat, a drága orvosi rendelvények, a sebészeti beavatkozások, a kórházi ápolás és az orvosi berendezések, mint például az otthoni oxigén, megkövetelik. Az Ön EPO-jának Előnyei és Lefedettsége című összefoglalójában részletesebben tájékoztatnia kell az engedélyezés előtti követelményt, de elvárható, hogy minden drága szolgáltatást előzetesen engedélyezni kell.

Bár az orvos önként jelentkezhet, ha előzetesen felhatalmazást kap, végső soron az Ön felelőssége, hogy gondoskodjon arról, hogy az egészségügyi ellátás igénybevétele előtt előzetesen felhatalmazást kapjon. Ha nem, az EPO-nak joga van megtagadni az ellátásért való fizetést, még akkor is, ha az ellátás orvosilag szükséges, és hálózati szolgáltatótól kapta.

Az előzetes engedélyezés időt igényel. Előfordulhat, hogy engedélyt kap, mielőtt elhagyná az orvosi rendelőt. Általában néhány napig tart. Rossz esetekben, vagy ha probléma merül fel az engedélyezéssel, akár hetekig is eltarthat. Tekintse meg a tippjeinket arról, hogyan lehet jóváhagyni az előzetes engedélykérést .

Nem kell benyújtania a követelést

Az EPO egészségbiztosítással nem kell a számlákkal és az igénylési formanyomtatvánnyal foglalkozni, mivel az összes ellátás hálózaton van. A hálózatba épített egészségügyi szolgáltató az EPO egészségügyi tervét közvetlenül az Ön által kapott ellátásért számolja el. Csak akkor lesz felelős a levonható, a társulások és az együttes biztosításokért.

Az EPO Egészségbiztosítási Alsóvonala

Az EPO-k bizonyos vonásokkal rendelkeznek a HMO-kkal és a PPO-kkal közös jellemzőkkel. Mint ilyen, úgy ítélheti meg, hogy egy EPO egy cross-breed a HMO és egy PPO között. Sokan szeretik a szakemberrel való találkozás egyszerűségét az elsődleges orvosi tanácsadás nélkül. Ugyanakkor ez néha kihívást jelenthet abban az esetben, ha csak bizonyos szakemberekre korlátozódik a hálózaton belül. Az EPO megköveteli továbbá, hogy aktívan vegyen részt a költséges szolgáltatások vagy eljárások tervezésében, és elsődlegesen felelős a szükséges előzetes engedélyek teljesítéséért. Összességében az alacsony biztosítási díjak és az alacsony költségmegosztás kombinációja teszi az EPO-kat jó választás sok ember számára. Ha különböző terveket hasonlít össze, ellenőrizze a HMO-k, PPO-k, EPO-k összehasonlítását. és POS terveket .

> Forrás:

> Healthcare.gov. Exkluzív Szolgáltatói Szervezet (EPO) terv. https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/