Vannak olyan esetek, amikor szükség van egy hálózaton kívüli szolgáltatóra
A hálózatán kívüli szolgáltató olyan, amely nem szerződéses szerződést kötött a biztosítótársasággal a megtérítésről tárgyalásos áron. Egyes egészségügyi tervek, például a HMO-k egyáltalán nem térítenek ki a hálózaton kívüli szolgáltatókat, ami azt jelenti, hogy mint beteg, az orvos által felszámított teljes összegért a felelős lenne. Más egészségügyi tervek kínálnak lefedettséget a hálózaton kívüli szolgáltatók számára, de a beteg felelőssége magasabb lenne, mint akkor, ha hálózaton belüli szolgáltatót lát.
A hálózaton kívüli egészségügyi ellátás kiválasztásának okai
Bár eredetileg több pénzt fog fizetni, előfordulhat, hogy esetenként szükség van rá, vagy akár tanácsos is, hogy hálózaton kívüli szolgáltatót használ.
Néha nincs választása, vagy csak értelme van kiválasztani egy nem egészségügyi szolgáltatót. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a forgatókönyveket, amelyeknél fellebbezhet a hálózati lefedettségre, vagy automatikusan megadható:
Vészhelyzetek: Sürgős helyzetben a legközelebbi elérhető segítséget kell keresnie. A Megfizethető Care Act előírja a biztosítók számára, hogy fedezzék a sürgősségi ellátást, mintha hálózatban lennének, függetlenül attól, hogy a sürgősségi ellátást hálózaton vagy hálózaton kívüli létesítményben szerezték-e meg. Azonban a hálózaton kívüli sürgősségi helyiségek és orvosok továbbra is elküldhetik Önnek az egyenlegszámlát , és az egyenleg számlázását nem korlátozza az ACA (bár egyes államok korlátozzák ). Ha ez nem valóban vészhelyzet, a látogatásod nem fog feldolgozásra kerülni hálózati kezelésekként; inkább a fedett szolgáltatóhoz kell mennie.
Speciális ellátás: Ha ritka betegsége van, amelyre a szakembere nem szerepel, akkor a hálózaton kívüli ellátás döntő jelentőségű lehet.
A szolgáltatók megváltoztatása veszélyeztetné az Ön egészségét: Ha súlyos vagy életveszélyes problémák esetén a kezelés közepén áll, és szolgáltatója elhagyja a hálózatot, akkor a legjobb érdeke annak, hogy folytassa az ellátást a hálózatból való kilépéskor.
Fellebbezhet a folyamatos hálózati lefedettségre, ha csak egy ideig vagy meghatározott számú látogatásra.
Városon kívüli ellátás: Ha otthonról orvosi ellátást igényel, előfordulhat, hogy ki kell mennie a hálózatból, de bizonyos biztosítók az Ön látogatását egy nem résztvevő szolgáltatóhoz fogják viselni, mintha hálózatban lennének. A hálózati szolgáltatók azonban rendelkezésre állhatnak. Ha ez nem vészhelyzet, akkor a legjobb, ha kapcsolatba lép a biztosítójával, hogy megtudja.
Közelítéssel kapcsolatos kérdések: Az ACA megköveteli a biztosítók számára, hogy olyan szolgáltatói hálózatokat tartsanak fenn, amelyek megfelelnek a távok és az időnek, hogy a tagoknak utazniuk kell az orvosi szolgáltatóhoz, azonban az iránymutatások a megfelelő mértékig országonként változnak. Ha vidéki környezetben élsz, és nincs reális elérhetősége a hálózatodban lévő szolgáltatónak az Ön területén, a folyamatos egészséged egy nem résztvevő orvos használatától függhet. Ezekben az esetekben fellebbezhet, ha lefedettséget kap a hálózaton kívüli szolgáltató számára az Ön területén.
Természeti katasztrófák: Az árvizek, a széles körben elterjedt tüzek, a hurrikánok és a tornádók elpusztíthatják az orvosi létesítményeket, és kényszeríthetik az embereket arra, hogy evakuáljanak más területekre, ahol egészségügyi ellátást kell keresniük. Néha ezek a betegek jogosultak a hálózaton belüli díjakra az állami vagy szövetségi kormány által készített vészhelyzeti nyilatkozat részeként.
A hálózaton kívüli szolgáltató még mindig küldhet számlát
Fontos megjegyezni, hogy akkor is, ha a biztosítótársaság a hálózatán kívüli ellátást úgy kezeli, mintha hálózatban lenne, a szövetségi törvény nem követeli meg a hálózaton kívüli szolgáltatótól, hogy teljes egészében elfogadja a biztosítótársaság fizetését.
Tegyük fel például, hogy biztosítótársasága " elfogadható és szokásos " 500 dollárral rendelkezik egy bizonyos eljáráshoz, és már találkozott a hálózaton levonható összeggel. Ezután egy olyan helyzetben végződik, amikor egy hálózaton kívüli szolgáltató végrehajtja az eljárást, de ez az egyik a fent leírt forgatókönyvek közül, és a biztosítója vállalja, hogy az 500 dollárt fizet.
De ha a hálózaton kívüli szolgáltató 800 dollárba kerül, akkor továbbra is számlát küldhetnek a másik 300 dollárért.
Ez az egyenleg számlázása , és általában törvényes, ha a szolgáltató nincs az egészségügyi terv hálózatában.
Egyes államok egyes esetekben foglalkoztak ezzel a kérdéssel, többek között Floridával (hálózaton kívüli szolgáltatók, akik a kórházakban dolgoznak) és New Yorkban (vészhelyzetek). De az egyensúly számlázása továbbra is problémát jelent, amikor a betegeket a biztosító hálózatán kívül kapják.
> Források:
> Központok Medicare és Medicaid Services, Központ a fogyasztók tájékoztatása és a biztosítási felügyelet. Megfizethető Care Act végrehajtási GYIK, Set 1. Hálózati vészhelyzeti szolgáltatások.
> Nemzetközösségi Alap. Számlázás a szolgáltatóktól: A fogyasztók védelmének értékelése az országokban . 2017.
> Városi Intézet. Robert Wood Johnson Alapítvány. A hálózati megfelelőségi szabványoknak való megfelelés biztosítása: Négy állam tanulságai . 2017. március.