A biztosításmatematikai érték az egészségbiztosítási díj által fizetett egészségügyi költségek százalékának mértéke. Ez különösen fontos, mivel a megfizethető ápolásról szóló törvényt végrehajtották, mivel az ACA megfeleléshez az egyéni és a kiscsoportos egészségügyi terveknek meghatározott mértékűnek kell lenniük aktuáriusi értékük szerint.
Maga a koncepció elég egyszerű: az egészségügyi terv az egészségügyi költségek bizonyos százalékát fizeti, és a tagok fizetik a többit.
De elengedhetetlen megérteni, hogy a biztosításmatematikai érték nem számít egy per-enrollee alapon. Ehelyett egy standard népességen számolják ki (a standard népesség az 54 millió beiratkozott adaton alapul , mind az egyéni, mind a csoport egészségbiztosítási terveiben). Más szóval, ha egy bizonyos tervnek 70 százalékos biztosításmatematikai értéke van, akkor az átlagos egészségügyi költségek 70 százaléka az egész normál népességnek felel meg. Ez azonban nem fogja fizetni a jegyzők 70% -át.
Egy terv, egy biztosításmatematikai érték, nagyon különböző eredmények az egyes tagok számára
Példaként vegye fontolóra egy olyan tervet, amelyben a $ 2,500 levonható és a $ 5,000-os zsebből maximum, amely csak a megelőző szolgáltatásokra vonatkozik, mielőtt a levonás teljesülne. Tegyük fel, hogy Bob ennek a tervnek a lefedettsége, és az év során az egyetlen orvosi ellátás az utazás, amikor sürgősen gondoskodik néhány öltésről, amikor levágja a kezét. Az egyszerűség kedvéért azt mondhatjuk, hogy a sürgősségi gondozási számla 1500 dollár.
Ez kevesebb, mint a levonható, így Bobnak meg kell fizetnie az egész 1500 dollárt. Más szóval, fizette az egészségügyi ellátás költségeinek 100% -át az évre - és a biztosítója 0 százalékot fizetett (feltételezve, hogy nem kapott semmilyen megelőző ellátást).
Most vesszük fontolóra Alan-ot, aki ugyanazt a tervet fedezi le. Februárban Alannal rákos megbetegedést diagnosztizáltak, és ugyanezen hónapban eléri a tervet a zsebében.
Az év végére Alan egészségbiztosítási terve 240 ezer dollárt fizetett ellátásáért, és Alan 5 000 dollárt fizetett (a zsebében a maximum). Alan esetében biztosítási kötvénye 98% -át fizette, Alan pedig csak a költségek 2% -át fizette.
De Alan és Bob mindketten ugyanazt a tervet képviselik, és erre a példára azt mondhatjuk, ez egy ezüst terv , ami azt jelenti, hogy az aktuáriusi értéke körülbelül 70 százalék. Ebből a szemszögből nézve nyilvánvaló, hogy egyéni alapon széles körű eltérés van az egyes tervezők által az egészségügyi tervben felmerült költségek százalékában, mivel ez attól függ, hogy mennyi egészségügyi ellátásra van szüksége minden személy számára az év során. De összességében, egy általános népesség körében, a Bob és Alan tervei átlagosan a költségek mintegy 70 százalékát fedik le.
Az ACA és az aktuáriusi érték
Az ACA előírások szerint minden új (2014. január vagy későbbi) egyedi és kis csoportra vonatkozó tervnek meg kell felelni a négy fémszint egyikébe, amelyek a biztosításmatematikai érték alapján kerülnek besorolásra (vegye figyelembe, hogy katasztrofális tervek , amelyek nem illeszkednek a fémbe az egyes piacokon megengedettek, de csak 30 év alattiak vásárolhatók meg, vagy azok, akiknek nehézségei vannak az ACA egyedi megbízatásától ).
A fémszinteket bronz, ezüst, arany és platina formálják. A bronz tervek körülbelül 60 százalékos biztosításmatematikai értéket képviselnek, az ezüst tervek 70 százalékot, az arany tervek 80 százalékot, a platina pedig 90 százalékot. Mivel a biztosítók számára nehéz megtervezni azokat a terveket, amelyek pontos aktuáriusi értéket mutatnak, az ACA lehetővé teszi a de minimus tartományt +/- 2-re. Ez azt jelenti például, hogy egy ezüst-terv 68 százalékról 72 százalékra biztosításmatematikai értéket képviselhet, és az arany terv 78-ról 82 százalékra vonatkozó biztosításmatematikai értéket vehet fel.
2016. decemberében a HHS véglegesítette azt a szabályt, amely lehetővé teszi, hogy a bronz tervek (aktuáriusi értékek nagyjából 60% -a) -28 + +5 de minimus tartományba essenek 2018-tól kezdődően (más szóval 58% és 65% között).
Ezután 2017 áprilisában a HHS véglegesítette a piaci stabilizációs szabályokat, amelyek lehetővé teszik a de minimis tartomány bővítését az ezüst-, arany- és platina-tervekre -4 / + 2-re, és tovább bővítik a bronz tervek új de minimus tartományát -4 / + 5-re .
A 2018-ban hatályos új szabályok szerint:
- A bronz tervek aktuáriusi értéke 56 és 65 százalék között lehet.
- Az ezüst-tervek 66 és 72 százalék között rendelkezhetnek biztosításmatematikai értékekkel.
- Arany tervek biztosításmatematikai értéke 76 százalék és 82 százalék között lehet.
- A platina-tervek aktuáriusi értéke 86 és 92 százalék között lehet.
A biztosításmatematikai érték kiszámítása: Csak a hálózaton belüli EHB-ket számolják
A szövetségi kormány létrehozta az évente frissített aktuáriusi értékkalkulátort, amelyet a biztosítók a következő évre tervezett tervek aktuáriusi értékének meghatározására használnak (itt a 2017-es aktuáriusi értékkalkulátor magyarázata).
Csak azokat a szolgáltatásokat vesszük figyelembe, amelyek fontos egészségügyi előnyöknek (EHB-k) számítanak. A biztosítók további szolgáltatásokat fedezhetnek, de ez nem számít bele a terv biztosításmatematikai értékébe.
Ezenkívül a biztosításmatematikai értékek kiszámítása csak a hálózati lefedettségre vonatkozik, így a terven kívüli lefedettség - ha van ilyen - nem tartozik a terv aktuáriusi értékének meghatározásához.
A nagy csoportok és az önbiztos tervek eltérő szabályokat tartalmaznak
Az ACA biztosításmatematikai értékének fém szintű követelményei az egyéni és kiscsoportos tervekre vonatkoznak. De nagy csoportos tervek ( a legtöbb államban ez több mint 50 alkalmazottat jelent, de néhány államban több mint 100 munkavállalót jelent ), és az önbiztosított tervek eltérő szabályokat tartalmaznak.
A nagy csoportos és önbiztos tervek esetében az a követelmény, hogy a terv minimális értéket biztosít, amelyet úgy definiálnak, hogy a standard lakossági költségek legalább 60 százalékát fedezi. Van egy minimális értékkalkulátor, amely hasonló az egyéni és kiscsoportos tervekhez használt aktuáriusi értékkalkulátorhoz, de a számológépeknek számos kulcsfontosságú különbsége van .
A nagy csoportos és önbiztosított terveknek nem kell megfelelniük az egyéni és a kiscsoportos piacon alkalmazott fémszintű kategóriáknak, így a nagyobb csoportban és az önbiztos piacon változatosabb lehet az egyik tervről a másikra. Ezeknek a terveknek a normál népesség átlagos költségeinek legalább 60% -át kell fedezniük, de a költségek bármely százalékát fedezhetik a fenti szint fölött anélkül, hogy az előnyöket a szűken meghatározott tartományba kellene illeszteniük.
Azonos aktuáriusi értékű tervek általában eltérő tervrajzokat tartalmaznak
A biztosításmatematikai értékkalkulátor lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy egyedi terveket dolgozzanak ki, amelyek ugyanazon aktuáriusi értéktartományon belül végződnek. Ezért kereshet 10 különböző ezüst tervet és 10 különböző tervet, a különféle levonások , copays és együttes biztosítást .
A kaliforniai egészségbiztosítási csere megköveteli az egyéni és a kiscsoportok összes tervének szabványosítását , ami azt jelenti, hogy egy adott fémszinten belül az összes rendelkezésre álló terv gyakorlatilag azonos a tervek előnyeivel, bár mindegyikük különböző szolgáltatói hálózatokat . Számos olyan állam is létezik, amelyek szabványosított terveket igényelnek, de lehetővé teszik a nem szabványosított terveket is, és a HealthCare.gov 2017-ben debütált szabványosított tervekkel (a nem szabványosított tervek mellett).
De a tervezési szabványosítás nem ugyanaz, mint a biztosításmatematikai érték. Ha egy állam vagy egy csere megköveteli a szabványosítási terveket, az összes rendelkezésre álló terv ugyanazokkal a pontos előnyökkel jár majd, mint a standardizáláshoz használatos mutatók (levonások, társszerződések, társbiztosítás, maximum out-of-pocket maximum stb.). Ez ellentétben áll a biztosításmatematikai értékkövetelményekkel, amelyek a tervtervezés és az előnyök tekintetében jelentős eltéréseket tesznek lehetővé, még az azonos aktuáriusi értékű tervek esetében is.
Az ugyanazon fémszintű tervek közötti eltérés akkor is megtörténhet, ha a tervek pontosan ugyanazt a biztosításmatematikai értéket mutatják (pl. Két, különböző előnyöket tartalmazó tervek mindkettő aktuáriusi értéke pontosan 80% lehet). De az egyes fémszinteken engedélyezett de minimus tartomány - és a 2018-as tartomány bővítése - tovább növeli a megengedett eltéréseket egyetlen fémszint alatt. 2018-ban egy 56 százalékos biztosításmatematikai értékű terv egy bronz terv, így egy 65 százalékos aktuáriusi értékű terv is. Nyilvánvaló, hogy a két tervnek nagyon különböző előnyei vannak, de mindketten bronz tervek.
> Források:
> American Actuaries Akadémia MV / AV Practice Note Munkacsoport > Minimális érték és biztosításmatematikai érték meghatározások az Affordable Care Act szerint . 2014. április.
> Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Tanszék. Végső 2017-es biztosításmatematikai értékkalkulátor módszertana . 2016. január 21-én.
> Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Tanszék. Betegvédelem és Megfizethető Care Act, piaci stabilizáció . 2017. április
> Federal Register. Betegvédelem és megfizethető gondozási törvény; HHS Észrevételi és fizetési paraméterek 2018-ig; A speciális beiratkozási időszakok módosításai és a fogyasztói üzemeltetésű és orientált tervek programja. 2016. december 22.