Az egyenleg számlázása a levonható , az együttes biztosítást vagy a kölcsönfizetést követően történik, és a biztosítója is fizetett mindent, amit köteles fizetni az orvosi számlájára. Ha még mindig van egyensúlya a számlán, és az orvos vagy a kórház elvárja, hogy fizesse meg ezt az összeget, akkor számlázni kell.
A mérlegköltség jogi vagy nem?
Néha törvényes, és néha nem; ez a körülményektől és az állam biztosítási törvényeitől függ.
A számlázási egyenleg általában tiltott :
- Ha van Medicare, és olyan egészségügyi szolgáltatót használ, amely elfogadja a Medicare megbízást.
- Ha a Medicaid és az Ön egészségügyi szolgáltatója megállapodik a Medicaid-szal.
- Amikor az orvos vagy a kórház szerződést kötött az egészségügyi tervvel, és a számlázás többet jelent, mint a szerződés lehetővé teszi.
Mindegyik esetben az egészségügyi szolgáltató és a Medicare, a Medicaid vagy a biztosítója közötti megállapodás tartalmaz egy olyan záradékot, amely tiltja az egyenleg számlázását. Például ha egy kórház feliratkozik a Medicare-re, hogy megnézze a Medicare-betegeket, akkor beleegyezik abba, hogy teljes kifizetésként elfogadja a Medicare által megtárgyalt díjat, beleértve a levonható fizetést. Ezt hívják a Medicare megbízás elfogadásának .
A számlázási egyenleg általában jogi :
- Amikor olyan egészségügyi szolgáltatót használ, aki nem rendelkezik kapcsolattal vagy szerződéssel a Biztosítójával, a Medicare-rel vagy a Medicaid-lal. Ez gyakori a fogorvosi orvosi gyakorlatban , és ez is így van, ha az egészségbiztosítási hálózatának hálózatán kívüli ellátást kér. A terv kiterjedhet néhány hálózaton kívüli költségre, de a hálózaton kívüli szolgáltató nem köteles teljes egészében elfogadni a biztosító fizetését; küldhetnek neked egy számlát a fennmaradó díjért, még akkor is, ha ez több, mint a terv hálózatán kívüli fizetés vagy levonás.
- Amikor olyan szolgáltatásokat kap, amelyekre nem terjed ki az Ön egészségbiztosítási kötvénye, még akkor is, ha olyan szolgáltatásokat kap olyan szolgáltatótól, aki az Ön egészségügyi tervével szerződést kötött. Ez a helyzet gyakori a kozmetikai eljárások esetében, amelyek nem orvosilag szükségesek. Ebben az esetben Ön felelős a teljes számlázásért.
Mivel az egészségbiztosítást minden állam szabályozza, az állami törvények hatással lehetnek arra, hogy a számlázás jogszerű legyen-e és mikor. Egyes államoknak vannak olyan törvényeik az egyensúlyi számlázással kapcsolatban, amelyek eltérnek a fenti alapelvektől. Tudjon meg többet a Kaiser Család Alapítvány egyenleg számlázásáról szóló állami törvényekről.
Hogyan működik az egyenlegszámlázás?
Ha olyan orvosról, kórházról vagy más egészségügyi szolgáltatóról gondoskodik, aki nem tartozik a biztosító szolgáltatói hálózatába (vagy ha Medicare-ot kapott, olyan szolgáltatótól, aki nem fogadja el a Medicare megbízást), akkor az egészségügyi szolgáltató töltsön fel mindent, amit ő akar felszámolni. Mivel a biztosítója nem tárgyalott árajánlatot ezzel a szolgáltatóval, az egészségbiztosítási tervét nem kötik meg.
Ha az Ön egészségbiztosítója hozzájárul a hálózatán kívüli ellátás egy százalékának kifizetéséhez, akkor az egészségügyi terv nem számolja fel a ténylegesen számlázott összeg százalékát. Ehelyett fizet egy százalékát, amit mond, számlázottnak kellett volna lennie, más néven ésszerű és szokásos összegnek. Amint azt feltételezed, az ésszerű és szokásos összeg általában alacsonyabb, mint a ténylegesen számlázott összeg. A mérlegtörvény azon szakadékból származik, amelyet a biztosítója ésszerűnek és szokásosnak mond, és amit az orvos vagy a kórház ténylegesen terhel.
Íme egy példa a kórházi kezelésre, 20% -os együttes biztosítással az in-line kórházi kezelésre és 40% -os együttes biztosításra a kórházon kívüli kórházi kezeléshez:
Hálózati kórház (20% -os együttbiztosítás) | Kórházon kívüli kórház (40% -os együttes biztosítás) a mérleggel | |
A kórházi díjak | $ 60,000 | $ 60,000 |
A biztosító egy kedvezményes kamatlábat tárgyal | $ 40,000 | Nincs kedvezmény, mert ez a kórház hálózatán kívül van |
A biztosító ésszerű és szokásos aránya | $ 45,000 | |
A biztosító fizet | $ 32,000 (a 40 000 dolláros kedvezményes ár 80% -a) | $ 27,000 (a 45 000 dolláros ésszerű és szokásos kamatláb 60% -a) |
Ön együttes biztosítást fizet | $ 8,000 (a 40 000 dollár 20% -a) | $ 18,000 (a 45 000 dollár 40% -a) |
Balance számlázott összeg | $ 0 | 15 000 $ (A kórházi eredeti törvényjavaslat mínusz biztosítási és viszontbiztosítási kifizetések) |
Teljes kifizetés esetén fizetett | 8000 $ | $ 33,000 (Az Ön viszontbiztosítása és a fennmaradó egyenleg.) |
Mikor történik az egyenlegszámlázás?
Az Egyesült Államokban az egyenleg számlázása általában akkor következik be, ha olyan orvos vagy kórház gondozása van, amely nem része az egészségbiztosító szolgáltató hálózatának, vagy nem fogadja el a Medicare megbízást.
Meglepetés-egyenleg számlázás: Hálózaton kívüli szolgáltatók hálózaton belüli munkahelyeken
Ez váratlanul megtörténhet, még akkor is, ha megpróbál hálóban maradni. Például egy hálózaton belüli kórházba jár, de a radiológus, aki az x-sugarakat olvasja, nem tartozik a hálózathoz. A kórház számlája tükrözi a hálózaton belüli díjat, és nincs egyensúlyban számlázva, de a radiológus, mivel nincs szerződésed a biztosítóval, felszámíthatja Önt bármit is, és szabadon kiegyenlíti a számlát. Hasonló helyzetek merülnek fel a következőkkel:
- aneszteziológus
- Patológusok (laboratóriumok)
- Neonatológusok (újszülöttek orvosai)
- Intenzivisták (olyan orvosok, akik szakosodnak az ICU betegek körében)
- Kórházi (kórházi betegeket ellátó orvosok)
- Radiológusok (orvosok, akik röntgensugarakat és vizsgálatokat értelmeznek)
- ER orvosok
- Tartós orvosi berendezések beszállítói (azaz a cég, amely az orvosi eljárás után az embereknek szüksége van a mancsokra, merevítőkre, kerekes székre stb.
- Valaki más által választott szolgáltatótól kapott szolgáltatások. Ez akkor fordulhat elő, ha pap-kenetje vagy biopszia van az orvos irodájában, vagy a házi egészségügyben dolgozó nővér által felvett vér. Ha az orvos vagy a nővér elküldi a mintát egy hálózaton kívüli laborba, akkor a laboratórium kiegyensúlyozza a számlát.
Ezek a "meglepetés" számlázási helyzetek különösen bosszantják azokat a betegeket, akik gyakran úgy vélik, hogy mindaddig, amíg kiválasztják a hálózaton belüli egészségügyi ellátást, minden gondjukat az egészségügyi tervük hálózati feltételei szerint fedezik. Ennek a helyzetnek a megoldása érdekében számos állam olyan fogyasztóvédelmi szabályokat fogadott el, amelyek korlátozzák a meglepetés-egyenleg számlázását (fontos megjegyezni, hogy az állami szabályok általában csak az államilag szabályozott egészségügyi tervekre vonatkoznak.) Az önbiztosított tervek, a szövetségi törvény szerint az ERISA-ban):
- 2017-ben hatályba lépett az arizonai törvény 1441-es szenátusát. 2019-ben lép hatályba, és lehetővé fogja tenni a betegek számára, hogy 1000 dolláros vagy annál nagyobb összegű pénzt kapjanak a meglepetésmérleg számláján választottbírósági. A választottbírósági eljárás végül megoldja a kérdést az orvosi szolgáltató és a biztosító társaság között, így felszabadítja a páciens felelősségét a mérlegfordulón.
- New York a betegeket a 2015-től kezdődő meglepetésmérleg számlázástól védte.
- Kaliforniában az AB72-et 2016-ban; a 2017. július 1-jén vagy azt követően kiadott vagy megújított tervekre vonatkozik, és megakadályozza a betegeknek, hogy hálózaton kívüli díjakat fizessenek a hálózati eszközökben kapott ellátásért.
- Florida a HB221-et 2016-ban fogadta el. A jogszabály a vészhelyzetekben és olyan helyzetekben biztosítja a betegeket a meglepetés-mérleg számlázásáért, amikor a beteg egy hálózaton belüli ellátást igényel, és ezt követően - egy másik lehetőség nélkül - egy hálózaton kívüli szolgáltató létesítmény.
- Maryland, Illinois, és Connecticut szintén rendelkezéseket tartalmaz a fogyasztók védelméről a meglepetés-egyenleg számlázásról. Számos más államnak van részleges védelme a helyén.
A számlázási egyenleg általában nem megy végbe olyan hálózati szolgáltatóknál és szolgáltatóknál, akik elfogadják a Medicare megbízást, mert ha számlát állítanak ki, akkor megsértik a biztosító vagy a Medicare szerződéses feltételeit. Elveszíthetik a szerződést, szembeszállhatnak bírságokkal, súlyos büntetésekkel szenvedhetnek, és esetenként büntetőeljárással is szembesülhetnek.
Kivétel ez alól, ha hálózati szolgáltatót használ, de olyan szolgáltatást kap, amelyre az Ön egészségbiztosítása nem terjed ki. Mivel a biztosító nem foglalkozik olyan szolgáltatások díjaival, amelyeket nem fed le, akkor nem védi meg a biztosító által megtárgyalt kedvezmény. A szolgáltató bármilyen díjat számíthat fel, és Ön felelős a teljes számlázásért.
Ha mérlegelsz
Ha megkapta az egyenlegszámlát, vagy fontolóra veszi az egészségügyi szolgáltatások beszerzését, amelyek egyensúlyi számlát eredményeznek, akkor van néhány lehetősége a helyzet kezelésére. Megtudhatja, hogy milyen lehetőségek vannak, és milyen stratégiákat használ az egyenleg számlázásának kezelésére a " Számlázási egyenleg - Hogyan kezeljük, mit tegyünk ".
> Források:
> Nemzetközösségi Alap. Egészségügyi szolgáltatók egyenleg számlázása: a fogyasztók védelmének értékelése az országokban
> Egyesült Államok Munkaügyi Minisztérium. Munkavállalói nyugdíjjövedelem-biztosítási törvény.