Az egészségügyi szolgáltatók egy szerződéses csoportja
Az egészségbiztosítási szolgáltatói hálózat olyan egészségügyi szolgáltatók csoportja, akik az egészségbiztosítási fuvarozóval ( HMO, EPO vagy PPO ) keresztül szerződést kötöttek a kedvezményes ellátás biztosítására.
Egészségügyi terv hálózata magában foglalja az egészségügyi szolgáltatókat, mint például az alapellátó orvosokat , a speciális orvosokat, a laborokat, a röntgenberendezéseket, az otthoni egészségügyi intézményeket, a hospice-t , az orvosi berendezések szolgáltatóit, az infúziós központokat, a csontkovácsokat, a pajzsmirigyeket és az ugyanazon napi sebészeti központokat.
Az egészségbiztosítási vállalatok két fő okból szeretnék használni a szolgáltatókat a hálózatukban:
- Ezek a szolgáltatók teljesítették az egészségügyi terv minőségi előírásait.
- Megegyeztek abban, hogy elfogadják a tárgyalásos diszkontrátát szolgáltatásaikért, a kereskedelemben a páciens kötetért, amelyet a terv hálózatának részeként kapnak.
Miért fontos az egészségügyi terv hálózata?
Alacsonyabb fizetési és viszontbiztosítási díjakat fizet, ha a szolgáltatótól kapja a gondját, összehasonlítva azzal, amikor a hálózatán kívüli szolgáltatótól kapja a gondját. Valójában sok HMO-nak nem kell fizetnie a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott ellátásért, kivéve az enyhítő körülményeket . Még kevésbé korlátozó PPO-k általában 20 vagy 30 százalékos társbiztosítást fizetnek a hálózati szolgáltatók és 50 vagy 60 százalékos társbiztosítás esetén a hálózaton kívüli szolgáltatók számára, és általában nagyobb levonásokat és zsebpénzes maximumokat kapnak, amikor elmész a hálózaton kívül.
A hálózati szolgáltató közvetlenül kiszámolja az Ön egészségügyi tervét, és csak a fizetési vagy a levonható összeget veszi fel Öntől a szolgáltatások idején (az együttes viszontbiztosításért, ami a teljes összeg százalékában van - - mint egy átalány, mint a másolás és levonás - ez általában jobb, ha megkéri a szolgáltatót, hogy először számolja be a biztosítási díjat, majd a számláját a szolgáltatóval kötött tárgyalásos ár alapján határozzák meg.
Azonban a hálózaton kívüli szolgáltató esetleg nem nyújt biztosítási igényt az Ön számára. Valójában sokan megkövetelik, hogy ön maga fizesse meg a teljes számlát, majd nyújtsa be követelését a biztosítótársasággal, hogy a biztosító fizethessen vissza. Ez sok pénzt áll előtted, és ha van valami probléma az állítással, te vagy az, aki elvesztette a pénzt.
A hálózati szolgáltató nem engedélyezi a számlázást . Elfogadniuk kell a szerződéses árat, beleértve a másolást vagy az együttes biztosítást, teljes kifizetésként, vagy sérti az egészségbiztosítóval kötött szerződését.
De mivel a hálózaton kívüli szolgáltatóknak nincs szerződésük a biztosítótársasággal, ezek a szabályok nem vonatkoznak rájuk. Bizonyos államokban a hálózaton kívüli szolgáltatók díjat számíthatnak fel, függetlenül attól, hogy az egészségbiztosító milyen mértékű és szokásos díjat számít fel az adott szolgáltatásért. Mivel a biztosítótársaság csak az ésszerű és szokásos díjak egy százalékát fogja fizetni, akkor a számla teljes fennmaradó részét a hálózatán kívüli szolgáltatóval fogja megtenni. Így a hálózati szolgáltató általában a legjobb megoldás.
A szolgáltató hálózatának változása az ACA alatt
Az Affordable Care Act, amely a Trump adminisztrációja által valószínűleg hatályon kívül helyezhető és helyettesíthető , egészségügyi terveket követel, hogy a hálózaton kívüli segélyhívó szolgáltatásokat ugyanazzal a költségmegosztással fedje le, amelyet akkor használnának, ha a szolgáltató hálózatba került.
De nincs szükség arra, hogy a hálózaton kívüli sürgősségi helyiség teljes egészében fizetésként fogadja el egészségügyi tervének hálózati szintű fizetését. Ez azt jelenti, hogy a kórház továbbra is kiegyenlítheti számláját a kapott sürgősségi ellátás azon részében, amelyet nem fizettek ki az egészségügyi terv hálózatszintű fizetéséből (láthatja, hogy ez hogyan történhet meg, ha úgy gondolja, hogy az egészségügyi tervek alacsonyabb szintű tárgyalásokat folytatnak a hálózaton belüli kórházak díjai és a hálózaton kívüli kórház nem számíthat arra, hogy az alacsonyabb díjak megfelelőek legyenek).
Az egyes piacokon (az ön által vásárolt egészségbiztosítás helyett egy munkáltatótól vagy egy kormányzati programtól, mint például a Medicare vagy a Medicaid ), a szolgáltatói hálózatok az elmúlt években szűkültek.
Ennek számos oka van, többek között:
- Az egészségbiztosítási fuvarozók arra törekedtek, hogy a legjobb értéket kínáló szolgáltatókat keressék
- A kisebb hálózatok a fuvarozók számára több árengedményt biztosítanak az árazás szempontjából.
- A széles körű PPO-tervek vonzzák a beteg betegeket, és az ebből eredő követelések költségei magasabbak.
- A gatekeeper követelményekkel rendelkező HMO-k segítenek a biztosítóknak a költségek csökkentésében, szemben a PPO-kkal, ahol a betegek választhatnak egy magasabb költségű szakemberhez.
Az egyes piacokon a biztosítási szolgáltatók már nem használhatják az orvosi jegyzést, hogy megakadályozzák a már meglévő feltételekkel rendelkezők lefedettségét (ez a Trump Administration esetében is megváltozhat), és az általuk nyújtott fedezet meglehetősen egységes és kiterjedt, az ACA alapvető egészségügyi előnyöket . A fuvarozók szintén korlátozottak a prémium dollár százalékában, amelyet az igazgatási költségekre fordíthatnak.
Mindez kevesebb alternatívát hagyott nekik az áron való versenynek. Az egyik megoldás, hogy még mindig vannak, a drágább, széles körű hálózati PPO-tervekről való áttérés a hálózati HMO-k szűkítésére irányul. Ez az utóbbi években számos országban tendencia volt, és egyes államoknak már nincsenek olyan fontos szállítói, amelyek PPO-terveket kínálnak az egyes piacokon. Az egészséges regisztrálók esetében ez általában nem jelent problémát, mivel nem rendelkeznek olyan kiterjedt listával, amely a meglévő szolgáltatókat szeretné használni. Azonban a széles körű hálózati PPO-k a felnövekedett díjak ellenére vonzanak a beteg felvételtudókhoz - mivel lehetővé teszik a szélesebb körű szakemberek és egészségügyi intézmények számára való hozzáférést. Mivel az egészségügyi tervek már nem tudják hátrányosan megkülönböztetni a beteg felvételt, mivel tagadják a lefedettséget, sok fuvarozó inkább hálózatait korlátozza.
Egyes országokban többszintű hálózatok állnak rendelkezésre, alacsonyabb költségmegosztással azon betegek számára, akik a szolgáltató előnyben részesítik a szolgáltatókat.
Mindez azt jelenti, hogy fontosabb, mint valaha, hogy áttekintse egészségügyi tervének hálózatának részleteit, lehetőleg mielőtt a lefedettséget használni szeretné. Győződjön meg róla, hogy megértette, hogy a terv kiterjed-e a hálózaton kívüli gondozásra (sokan nem), és ha igen, mennyit fog kerülni. Győződjön meg róla, hogy tudja, hogy a terve megköveteli-e az elsődleges orvoshoz való bejutást, mielőtt egy szakembert lát, és milyen szolgáltatásokra van szükség előzetes engedélyezésre . Minél többet tud a terv hálózatáról, annál kevésbé stresszes lesz, ha végül szükséged lesz a lefedettségedre a jelentős orvosi igények miatt.
Frissítve Louise Norris.
> Források:
> Housedocs.house.gov. A betegvédelem és a megfizethető gondozási törvény összeállítása . 2010. május 1-jén módosított.
> Kaiser Család Alapítvány. Az egészségügyi reform reformja: orvosi veszteség arány (MLR). 2012. február 29.