Egészségügyi biztosítási tervek

A biztosítók többszintű hálózatokat vezetnek be költségmegtakarításként

A legtöbben használják azt az elképzelést, hogy a magán egészségügyi biztosítási tervek szolgáltatói hálózatokkal rendelkeznek. A biztosítási fuvarozók konkrét orvosokkal és kórházakkal kötött szerződéseket kötnek szolgáltatói hálózatok létrehozására, és a kötvénytulajdonosoknak általában gondoskodniuk kell a hálózati szolgáltatókról (olyan állami tervek, mint a Medicaid és a Medicare is résztvevő szolgáltatók, a legtöbb szolgáltató részt vesz a Medicare-nál. sokan elfogadják a Medicaid-ot, az orvosok többsége nem veszi a Medicaid-ot).

A PPO-k általában lehetővé teszik a páciensek számára, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatókat láthassák, de a zsebszámítás maximuma magasabb lehet, mint a hálózati gondozásban meghatározott korlátok. A PPO-k rendszerint megkétszerezik a hálózaton kívüli ellátás költségeit, bár egyre gyakoribb a PPO-k számára, hogy a hálózaton kívüli ellátáshoz korlátlan számú out of pocket maximum legyen (pl. , nem lehet határt szabni arról, hogy mennyit kell fizetnie a költségrészedért).

A HMO-k és az EPO-k általában arra kötelezik a betegeket, hogy hálózaton belüli szolgáltatókat használjanak, és egyáltalán nem fedezik a hálózaton kívüli ellátásokat, kivéve, ha vészhelyzet van.

Tiered hálózatok

A többszintű hálózatok 2015. őszén nemzeti figyelmet szenteltek, amikor a Horizon Blue Cross Blue Shield a New Jersey-i Omnia-terveket hajtotta végre. Az Illinois-ban a Land of Lincoln Health (az ACA által létrehozott CO-OP) szintén többszintű hálózatokat használ, és számos más területen elérhető az egyéni és a csoportos piacokon.

Lényegében a többszintű hálózatok lehetővé teszik az egészségbiztosítási szolgáltatók számára, hogy viszonylagosan tartsák fenn a teljes hálózatot, ugyanakkor hatékonyan korlátozzák a legtöbb tagot egy sokkal kisebb hálózatra - de a választás a tagig tart.

Egy lépcsős hálózattal a tagok alacsonyabb költségeket fizetnek, ha látják a szolgáltatót a felső szintű hálózat szintjén.

Szabadon látják a szolgáltatókat az alsó hálózat szintjén, de a zsebpénzes költségeket többet fizetik, ha igen.

Az ACA korlátozza a zsebkiadás költségeit még akkor is, ha a beteg úgy dönt, hogy olyan szolgáltatót lát, aki a hálózatban van, de nem a legmagasabb szinten. Mindaddig, amíg a szolgáltató a hálózat hálózatában van, az év során az egészségügyi ellátások alapvető költségei nem haladják meg az ACA által meghatározott határértéket (2016-ra, 6 850 dollár egy egyedre és 13 700 dollárra egy család esetében), 2017-re , egy személyre $ 7.150, a család pedig 14.300 dollárra emelkedett ).

És a terv ugyanazt a zsebpótlékot maximalizálja a szolgáltatók hálózatának legmagasabb szintjén szerzett szolgáltatások esetében (itt van példa a New Jersey-i Horizon Blue Cross Blue Shield-ről - függetlenül attól, hogy a betegek használják-e az első vagy második szintű szolgáltatókat, az éves out-of-pocket maximum még mindig azonos).

De a legmagasabb szintű szolgáltatókat választó betegek kevesebbet fizetnek a zsebkiadás költségeiben, amikor az ellátás megérkezik (például egy $ 15 összegű fizetés, hogy orvoshoz forduljon, ahelyett, hogy 30 dollárt kellene fizetnie. fizeti a levonható és az együttes biztosítást, vagy nem vonható le a 2,500 dolláros levonás helyett). Azoknál a betegeknél, akik nem felelnek meg a tervnek a zsebében az év során elért maximumnak, jelentős ösztönzést jelent az orvosok és kórházak használatára a hálózat legfelső szintjén.

A réteges hálózatok nem újak

A többszintű hálózatok nem újak - előzetesen megelőzik az ACA-t, és régóta az egyik stratégia, mely az egészségügyi terveket használja az emelkedő költségek leküzdésére. A Horizon BCBS Omnia terve New Jersey-ben körülbelül 15% -kal olcsóbb, mint a 2015-ben összehasonlítható Horizon tervek, amelyek nem használtak egy szintes hálózatot. Nem meglepő, hogy az alacsonyabb díjak a többszintű hálózati tervek tekintetében vonzóak a fogyasztók és a munkáltatók számára.

A Tiers meghatározása

Az egészségbiztosítók különböző mérőszámokat használhatnak annak megállapítására, hogy mely orvosok és kórházak végződnek, melyik szinten. Általában minőségi és költséghatékonysági minősítést alkalmaznak, bár a felső szintű szolgáltatók is elfogadják, hogy az egészségbiztosítótól alacsonyabb megtérülési arányokat fogadnak el a kereskedelemben, mivel szinte biztosan magasabb betegek volumenét kapják felső szintű szolgáltatóként.

De lehet vita, amikor nem világos, hogy a metrika hordozói hogyan használják annak meghatározására, hogy mely orvosok és kórházak fognak végezni az áhított felső rétegben. New Jersey-ben a törvényhozók bevonásra kerültek, és számos jogszabályt vezetett be a többszintű hálózatok és az átláthatóság kérdésében, hogy a szolgáltatók hogyan osztoznak egy szintre. Az állam kórházainak fele a Horizon BCBS Omnia hálózatépítésében a második szint (vagyis a nem preferált szint) végére ért véget, és érthetően elégedetlenek ezzel.

A törvényhozók és a fogyasztói érdekképviselők azt is aggasztják, hogy a nem előnyben részesített szinteken lévő kórházak a veszteség csökkenése következtében pénzügyi veszteségeket szenvedhetnek (mivel a páciensek kiválasztják az első csoportot a kórházakból, hogy kihasználják az alacsonyabb költségen kívüli költségeket) , és ez hátrányosan érintheti azokat a fogyasztókat, akik a 2. kórház közelében élnek - különösen akkor, ha a szóban forgó kórházak "biztonsági háló" kórházak, amelyek rendszerint jelentős mennyiségű alacsony jövedelmű és nem biztosított betegeket látnak.