Tippek az egészségbiztosítás előzetes engedélyezési kérelmének jóváhagyásához

Ha az engedélyezés előtti követelményhez (engedélyezés előtti követelményként) néznek szembe, akkor az egészségügyi terv engedélyét meg kell kapnia, mielőtt megkapja az egészségügyi szolgáltatást vagy az engedélyezést igénylő gyógyszereket. Ha nem kap engedélyt az egészségügyi tervétől, az egészségbiztosítás nem fizet a szolgáltatásért. Ön magára vonja a számlát.

Íme néhány tipp, amelyek segítséget nyújtanak az előzetes engedélykérés jóváhagyásához.

Beszéljen azzal a személyrel, aki meghozhatja a döntést

Míg az Ön egészségbiztosítója előzetes engedélyezést igényel, nem feltétlenül az Ön egészségbiztosítója dönt arról, hogy az előzetes engedélykérelmét jóváhagyták vagy elutasították-e . Bár néhány egészségügyi terv még mindig előzetes engedélyt adott házon belül, sokan szerződtetik ezeket a feladatokat az alapkezelő társaságok javára.

Egészségügyi terve elérhetővé teheti a radiológiai képalkotó előnyöket kezelő céggel, hogy előzetes engedélykérelmeket feldolgozhasson olyan dolgokról, mint az MRI és a CT. Lehet, hogy szerződést köt a viselkedési egészséggel kapcsolatos előnyöket kezelő társasággal, hogy feldolgozza a mentális és magatartási egészségügyi előnyökre vonatkozó előzetes engedélykérelmeket. Egy gyógyszertár-kezelő társasággal szerződést köthet bizonyos vényköteles gyógyszerek vagy speciális gyógyszerek előzetes engedélyezési kérelmének feldolgozására.

Ha emberrel kell beszélned az engedélykérelmének jóváhagyása érdekében, akkor a legvalószínűbb, hogy segítséget nyújt Önnek a klinikai véleményező az előnyöket kezelő cégnél, nem pedig az egészségbiztosítónál. A klinikai véleményező az a személy, aki döntést hoz az előzetes engedélyezési kérelem jóváhagyásáról.

Ha nem tudja biztosan, hogy melyik előnyöket kezeli az elhárító kérelem kezelése, az egészségügyi terve pontosan megmutatja. De ne számoljon az egészségügyi terv személyzetével annak érdekében, hogy döntést hozhasson a kérelem jóváhagyásáról vagy megtagadásáról. Mentse a lélegzetét addig, amíg nem beszélsz azzal a személyrel, aki ténylegesen meghozza a döntést.

Nézd meg a Klinikai Iránymutatásokat, amelyek a döntések meghozatala előtt használatosak

Bizonyos esetekben láthatja azokat a klinikai irányelveket, amelyek alapján a bírálók döntéseiket alapozzák. Ez olyan, mintha a kvízre adott válaszokat látná a kvíz vétele előtt, csak nem csalás.

Nem tudom, hogy az Ön által érdekelt iránymutatások online-e vagy sem? Kérje meg egészségügyi tervét vagy az előnyöket kezelő céget, amelyről az engedélyezés előtti időpontban foglalkozik. Ha irányelvei online vannak, rendszerint örömmel osztják meg őket.

Minél többet tud Önről és orvosáról az előzetes engedélyezési kérelem jóváhagyására vagy megtagadására vonatkozó iránymutatásokról, annál valószínűbb, hogy Ön olyan kérelmet nyújt be, amely könnyű a jóváhagyó számára. Sokkal valószínűbb, hogy gyors jóváhagyást kap, ha pontosan megadja a véleményezőnek azokat az információkat, amelyekre szüksége van annak érdekében, hogy megfeleljenek az igényelt szolgáltatásra vonatkozó irányelveknek.

Amikor előzetesen engedélyezi az Ön kérelmét:

Legyen óvatos az Ön által benyújtott információkról

Előzetes engedélyezési kérelem benyújtásakor győződjön meg róla, hogy az általad megadott adatok teljesen pontosak és alaposak.Az előzetes engedélykérések megtagadhatók vagy késleltethetők az olyan hülye hibák miatt, mint például a John Appleseed nevű beteg számára benyújtott kérelem, amikor az egészségügyi terv tagja egészségét A biztosítási kártya felsorolja a tag nevét Jonathan Q. Appleseed, Jr.

A számítógép lehet az első "személy", aki feldolgozza a kérését. Ha a számítógép nem talál olyan egészségügyi terv tagot, amely megfelel az Ön által megadott információknak, akkor még az indulás előtt is le lehet süllyedni.

Hasonlóképpen lehet olyan számítógép is, amely összehasonlítja az ICD-9 vagy ICD-10 diagnosztikai kódokat az Ön által benyújtott CPT kódokkal , keres olyan párokat, amelyeket automatikusan jóváhagyhat egy szoftveralgoritmus felhasználásával. Ha ezek a kódok pontatlanok, egy olyan kérelmet, amelyet a számítógép hamar jóvá lehetett hagyni, egy hosszú sorba küldi el, hogy az emberi véleményező elemezhesse. Várhat néhány napot még mielõtt megkaphatja a mentális egészségügyi szolgáltatásait, a vényköteles gyógyszert, vagy az MRI vizsgálatát.

Ha problémája merül fel az előzetes engedély megszerzésével vagy előzetes engedélykérelmével, kérjük, olvassa el pontosan, hogy milyen információkat nyújtottak be a kéréssel. Néha, amikor az orvosi irodában dolgozó orvosok előzetes engedélyezési kérelmet nyújtanak be, az orvos még nem fejezte be klinikai megjegyzéseit a látogatásával kapcsolatban. Ha az irodai munkatársak az utolsó irodai látogatások jegyzeteit az előzetes engedélyezési kérelemmel együtt benyújtják, akkor a benyújtott megjegyzéseknek semmi köze sincs az orvosi problémához, amelyet az előzetes engedélyezési kérésben tárgyalt. Olyan klinikai információkkal, amelyek nem felelnek meg a kérésnek, akkor valószínűleg nem engedélyezte az előzetes engedélykérelmét.

Kérelem elutasítva? Próbáld újra

Ha az előzetes engedélyezés iránti kérelmét elutasították, jogában áll tudni, miért. Kérheti orvosának irodáját, de részletesebb információkat kaphat azáltal, hogy megkérdezi az orvosi kezelő társaságtól, hogy elsőként elutasította a kérelmet. Ha nem érti a használni kívánt zsargont, mondja meg, és kérje meg őket, hogy egyszerű magyarul magyarázzák meg, miért nem engedélyezték a kérelmet.

Gyakran előfordul, hogy a megtagadás oka meg lehet javítani. Például, talán az, amit kérnek, csak akkor lehet jóváhagyni, ha először kipróbálta, és először egy olcsóbb terápiát hajtott végre. Próbáld ki; ha ez nem működik, nyújtson be egy új kérelmet, amely dokumentálja, hogy megpróbálta az XYZ-terápiát, és nem segítette az Ön állapotát.

Miközben Ön jogosult az előzetes engedélykérelem megtagadására, előfordulhat, hogy egyszerűen csak egy teljesen új kérelmet nyújt be ugyanarra a pontos dologra. Ez különösen igaz, ha képesek vagyunk "megoldani" az első kérés megtagadását okozó problémát.