Az egészségbiztosítási tagadás akkor történik meg, amikor az Ön egészségbiztosítója megtagadja a fizetést.
Szintén elutasításként is ismert, a biztosítója megtagadhatja a kezelés, tesztelés vagy eljárás fizetését, miután elvégezte, vagy amíg Ön az egészségügyi ellátás igénybevételét megelőzően kér engedélyt .
Miért egészségbiztosítók tiltják a megtagadásokat?
Szó szerint több száz oka van annak, hogy egy egészségügyi terv megtagadhatja az egészségügyi ellátás kifizetését.
Egyes okok egyszerűek és viszonylag egyszerűek, néhányat nehezebb megoldani.
Az egészségbiztosítási megtagadás gyakori okai a következők:
- Papírmunka-keverékek. Például az orvos irodája követelést nyújtott be John Q. Public-hez, de a biztosítója szerepel John O. Public-ként.
- A biztosító úgy véli, hogy a kért szolgáltatás nem orvosilag szükséges . Ennek két oka lehet:
- Tényleg nem kell a kért szolgáltatás.
- Szüksége van a szolgáltatásra, de nem győzte meg egészségbiztosítóját. Talán több információt kell megadnia arról, hogy miért van szüksége a kért szolgáltatásra.
- A biztosító azt akarja, hogy először egy másik, általában olcsóbb lehetőséget válasszon. Ebben az esetben sokszor megkapja a kért szolgáltatást, ha először próbálja meg a kevésbé drága lehetőséget, és nem működik.
- A kért szolgáltatás nem fedezett ellátás. Ez olyan dolgokra jellemző, mint a kozmetikai sebészet vagy az FDA által nem jóváhagyott kezelések.
- Az egészségügyi terv nem fogja jóváhagyni a szolgáltatást, ha azt az adott egészségügyi szolgáltató nyújtja, de jóváhagyja a szolgáltatást, ha másik szolgáltatót használ. Ebben az esetben a szolgáltatás jóváhagyható, ha másik egészségügyi szolgáltatót választ. Alternatívaként megpróbálhatja meggyőzni a biztosítót arról, hogy a kiválasztott szolgáltató az egyetlen olyan szolgáltató, aki ezt a szolgáltatást nyújtja.
- Nem elegendő információ áll rendelkezésre a követeléssel vagy az engedélyezés előtti kérelmével kapcsolatban. Például, kérte a lábad MRI-jét, de az orvosi hivatal nem küldött semmilyen információt arról, hogy mi a baj a lábaddal.
- Nem követte a szabályokat. Tegyük fel, hogy az egészségügyi terve megköveteli, hogy előzetesen engedélyezzék az adott nem vészhelyzeti tesztet. A tesztet a biztosító előengedélye nélkül kapja meg. A biztosítónak jogában áll megtagadni a kifizetést, ha igazán szüksége van rá, mert nem tartotta be az egészségügyi terv szabályait.
Mit kell tenni a megtagadásról?
Az, hogy az egészségügyi terve megtagadja-e a már kapott szolgáltatás igénylését, vagy megtagadja az engedélyezés előtti kérelmét, a tagadás megtagadása bosszantó. Ha az engedélyezést megelőző tagadást kap, úgy gondolja, hogy tilos a kezelés, tesztelés vagy eljárás megszerzése. Gondold újra!
A megtagadás nem jelenti azt, hogy nem engedélyezett az adott egészségügyi szolgáltatás. Ehelyett csak azt jelenti, hogy a biztosítója nem fizet rá. Ha Ön hajlandó fizetni magának, zsebében, valószínűleg később is el tudja látni az egészségügyi szolgáltatást.
Ha nem engedheti meg magának, hogy kifizesse a zsebpótlást , vagy ha inkább nem, érdemes megnéznie a megtagadás okait, és megnézheted, hogy felboríthatja-e.
Ezt a folyamatot hívják a megtagadásra.
Minden egészségügyi tervnek van folyamata a visszautasítás megtagadására. Ezt a folyamatot azon információkban fogják körvonalazni, amelyeket akkor kap, amikor értesítést kap arról, hogy követelését vagy az engedélyezés előtti kérelmét elutasították. Kövesse figyelmesen az egészségügyi terv fellebbezési folyamatát. Tartson jó nyilvántartást minden egyes lépésről, amikor elvette, és akivel beszéltél, ha dolgokat csinál a telefonon.
Ha nem tudja megoldani a problémát az egészségügyi terven belüli belső munkával, akkor kérheti külső megítélését a megtagadásról. Ez azt jelenti, hogy a kormányzati szerv vagy más, semleges harmadik fél felülvizsgálja az Ön követelését tagadja.