Hogyan működik az Out-of-Pocket Maximum

Out-of-Pocket Max: Hogyan működik és hogyan működik az ACA?

Az egészségbiztosítás a legmagasabb összegű pénz, amelyet Önnek minden évben meg kell fizetnie az egészségügyi ellátás költségei között, feltételezve, hogy Ön a biztosítási terv hatálya alá tartozó ellátást kap, és az internetes kórházakat és orvosokat használja.

Miután kifizette a levonható összegeket, a társfinanszírozást és az együttes biztosítást, hogy elérje a zsebében lévő maximumot, az egészségbiztosító az egész év hátralevő részében fizeti meg az egészségügyi ellátás egészének részét.

De ez nem mindig így működik. Bár a zsebszámítás maximális célja, hogy korlátozza pénzügyi kockázatát, ha magas egészségügyi költségekkel jár , az egészségbiztosítót nagyobb pénzügyi kockázatra bocsátja. Tehát az egészségbiztosítók kreatív technikákat fejlesztettek ki e kockázat enyhítésére. Ezek a technikák zavart okoznak abban, hogy mi számít a zsebében a maximális, amit az egészségbiztosító fizet, miután elérted, és mennyire a zsebpénzes korlátai valójában.

Hogyan működik a Pocket-max

Nézzünk egy példát: Önnek egy 1000 dollár levonása van, egy 20% -os együttes biztosítékot és egy évi 5000 dollárnyi limitet.

Megtöri a bokádat. Aznap este a műtétre vittek. A műtéti helyed fertőzött lesz. Két hétig kórházba járnak, két műtétet végeznek, és otthoni egészségügyi ellátást kapnak otthoni antibiotikumokkal még három hétig.

Így láthatja el, hogy a számlák zsebpénz nélküli maximumra kerülnek, szemben a zsebből legfeljebb 5000 dollárral:

Az out-of-pocket szabályok jelentősen megváltoztak 2014 előtt

A $ 5,000-es zsebküszöbje sok pénzt mentett meg, de az egészségbiztosítótól annyi pénzt takarított meg, mint amennyit megmentett. Mielõtt a megfizethetõ gondozási törvény megkezdte a zsebküszöb korlátait, egyes egészségügyi biztosítók különbözõ stratégiákat alkalmaztak annak érdekében, hogy költségeiket (és díjaikat) minél alacsonyabb szinten tartsák.

Ezek a kiigazítások többet terheltek az egészségügyi ellátás költségeire: többet fizetsz, és kevesebbet fizetnek. A biztosítók három alapvető technikát alkalmaztak erre, amelyek közül egyik sem engedélyezett, az ACA-nak köszönhetően:

  1. Az első technika nehezebbé tette számodra a határérték elérését, ha nem fizette ki a költségeket a zsebpénz maximumán. Biztosító úgy döntött, hogy egy vagy több ilyen követelést nem igényel a limiten belül: Tegyük fel, hogy az egészségügyi terv szabályai nem támogatták a levonható összeget a zsebében. Ha 1000 dollárnyi levonható és 5 000 dolláros out-of-pocket maximum lenne, valójában 6000 dollárt kell fizetnie, mielőtt a biztosító elkezdte felvenni a költségek 100 százalékát. Egy 2013-as tanulmány, a HealthPocket kimutatta, hogy a magántulajdonban vásárolt egészségügyi tervek 38 százaléka nem fizette ki a levonható összeget a zsebpénz maximumán.
  1. A második technikában a biztosító nem fizette meg egészségügyi költségeinek 100% -át, miután elérte a zsebküszöböt.

    Például, az egészségügyi terv szükségessé teheti, hogy minden egyes alkalommal, amikor látja az orvosát, továbbra is fizet valami mulasztást, még akkor is, ha már elérte a zsebpénz maximumát. Ebben az esetben a maximális összeg megszerzése megvédte volna Önt attól, hogy az év hátralevő részében fizetjenek együttes biztosítást, de nem fizetnek kifizetéseket.

    Ismerje meg a különbségeket a társas és az együttes biztosítás között .

    Néhány egészségügyi terv kizárta a vényköteles gyógyszerellátás biztosítását a zsebpénz maximumából. Ebben az esetben akkor is folytatnia kell a vényköteles költségek arányát, még akkor is, ha elérte a zsebküszöböt. Ha 30 százalékos együttes biztosítékot kapott a kábítószerekért, és egy magas árú biológiai gyógyszer volt, ami évente 30 000 dollárba kerülne, akkor 9000 dollárt fizetne a gyógyszerért, még akkor is, ha volt egy $ 5,000-os zsebből.
  2. A harmadik technika különálló zseb maximumokat hozott létre az egészségbiztosítás különböző részeinél. A leggyakoribb példa volt a vényköteles gyógyszerek számára a zsebszámítás maximális értéke és a különálló zsebminőség minden mást.

    Miután elérte a drogok zárolt határértékeit, a biztosító fedezte a receptjeinek költségeinek 100% -át, de továbbra is fizette a nem gyógyszerköltségeket. Miután elérte a zsebküszöb maximumát az összes többi lefedettség esetében , a biztosító 100% -át fedezte a nem gyógyszeres egészségügyi ellátás költségeinek fedezésére, de továbbra is fizette a drogköltségeit, hacsak nem találkoztál a kívülálló költséggel, maximális gyógyszerköltség.

    Az egészségbiztosító nem fedezte az egészségügyi ellátás 100 százalékát addig, amíg el nem érte a zsebküszöböket. Ha mindegyik limit 5000 dollár volt, akkor 10 000 dollárt fizetett, mielőtt az egészségügyi terv 100 százalékot fizetett.

Az Affordable Care Act és az Out-Of-Pocket Maxims

Ezek a kockázatcsökkentő technikák nemcsak a fogyasztók számára zavarosak voltak, hanem az emberek is úgy érezték magukat, mintha tisztességtelennek lennének. Végtére is, ha volt out-of-pocket maximum 5.000 $, akkor miért kellett volna fizetnie 9.000 $ out-of-zsebében egy vényköteles gyógyszert, amely fedezte az egészségügyi terv? A törvényhozók az egészségbiztosítási out-of-pocket korlátok szabályozásával reagáltak erre a fogyasztói frusztrációra.

Az Affordable Care Act a bonyolult maximumokat kevésbé bonyolítja. Meghatározza azt a korlátot, hogy évente mennyibe kerüljön a zseb max. Megköveteli, hogy az adólevonások, a másolatok és a viszontbiztosítás mindegyikét a zsebküszöb határaihoz igazítsák. Ez a követelmény megszünteti az egészségbiztosítók első számú kockázatcsökkentési technikáját.

Az ACA előírja, hogy az egészségbiztosítási tervek a költségek 100% -át fedezik az érintett szolgáltatóknak a hálózat üzemeltetőitől az év hátralevő részében, miután elérte a zárolt határértéket. Ez a követelmény kiküszöböli a második technikát.

2017-ben a nem túlszaporodott egészségügyi tervek nem tartalmazhatnak a 7.100 dollárnál nagyobb összegeket egyetlen egyén számára, vagy 14.300 dollárt a család számára (és az egyéni zsebküszöböket be kell ágyazni a családi egészségügyi tervekbe , így egyetlen a családtag nem kötelezhető arra, hogy többet fizetjen, mint 7 150 $).

2018-ban ezek a korlátok egy magánszemélyre $ 7.350-nek, a családnak pedig 14.700 dollárára emelkednek. Mint mindig, az egészségügyi tervek képesek lesznek a zsebküszöbön álló határértékek jóval ezen összegek (és sok akarat) alatt, de nem felettük.

Az ACA szintén létrehozott egy egészségbiztosítási támogatást, amely csökkenti a zsetonmentes maximumot a jogosult emberek számára szerény eszközökkel, és ez továbbra is 2018-ban fog érvényesülni.

A támogatás és az ACA fogyasztói védelmének legnagyobb része 2014. január 1-jén kezdődött. Azonban néhány nagy csoportos egészségügyi tervnek nem kellett megfelelnie a 2015. január 1-jén vagy azt követően kezdődő tervidőszakokban (ha orvosi és vényköteles lefedettséget különítettek el, 2014-ben külön zsebküszöböket engedélyeztek). A nagymamájú terveknek nem kell teljesíteniük az ACA szabályait, így továbbra is használhatják régi szabályaikat a zsebpénzes maximumok tekintetében. Azokban az államokban, amelyek még mindig lehetővé teszik számukra, hogy létezzenek, a nagymamájú tervek továbbra is használhatják a pre-ACA zseb maximait, de a nagymama terveknek 2018 végéig meg kell szűnnie.

Hogyan védhetem meg magam?

Ne légy önelégültségbe, mert a fogyasztók védelme a helyén van. Még mindig vannak olyan költségek, amikért a kifizetésért a max. Ezek tartalmazzák:

Minden egészségügyi terv összefoglalja az előnyök és a lefedettség összefoglalását, vagy egy összefoglaló tervleírást, amely részletezi, hogy mi a zsebpénzes korlát, valamint hogy mit kap és nem kap jóvá. Vegye figyelembe ezt, amikor a nyílt beiratkozás során terveket hasonlít össze, vagy amikor egészségbiztosítást vásárol . Hívhatja az egészségügyi tervét és kérheti.

Nincs semmi etikátlan az egészségbiztosítókkal szemben, akik megpróbálják korlátozni kockázatukat, amíg a törvényen belül járnak el, és világosan megmagyarázzák a politika feltételeit. A terhe az Ön számára, hogy megbizonyosodjon róla, hogy teljes mértékben megértsétek az egészségügyi terve szabályait. Meg kell értened, hogy mennyi lehet a kampó minden évben, így a költségvetés megfelelően, és készenléti tervek a legrosszabb esetben.

Hogyan változtatta meg az AHCA a szabályokat?

Az amerikai egészségügyi törvény (AHCA) május elején hagyta jóvá a Házat . A szenátus saját verziót írt, de nem hallgattak, vagy nyilvános vitát folytattak, így nem tudjuk, hogy mennyit terveznek megtartani a Ház verziójában.

De a számlaház-változat nem tartja fenn az ACA zsebküszöbét. Ugyanakkor lehetővé tenné az államok számára, hogy mentességet kérjenek, amely alapján újra meghatározhatják az alapvető egészségügyi előnyöket . És az ACA's out-of-pocket határai csak az alapvető egészségügyi előnyökre vonatkoznak. Tehát ha egy állam például lehetővé teszi, hogy az egészségbiztosítók olyan egyedi piaci terveket kínáljanak, amelyek nem terjednek ki az anyaságra (a lényeges egészségügyi előnyök újradefiniálásával és a szülési gondozás nélkül történő felsorolásával), akkor a szülési gondok költségei teljes mértékben ki vannak téve, a zsebében az új szülők számára, és nem számítanának bele a biztosítási terv zsebébe.

A szenátus megtarthatja vagy nem tarthatja meg azt a rendelkezést, amely lehetővé teszi az államok számára, hogy újradefiniálják az alapvető egészségügyi előnyöket, de ha ez megtörténik, az gyengíti az ACA sapka által biztosított védelmet a legmagasabb költségen kívül.

Forrás:

Központok Medicare és Medicaid szolgáltatásokhoz, Megfizethető gondozási törvény végrehajtása Gyakran feltett kérdések 18.

Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Tanszék . > Betegvédelem és megfizethető gondozási törvény; Az alapvető egészségügyi ellátásokhoz, az aktuáriusi értékhez és az akkreditációhoz kapcsolódó szabványok . 2013. február 25.

> Szövetségi nyilvántartás, betegek > Védelem és megfizethető gondozási törvény; HHS Észrevételi és fizetési paraméterek 2018-ig; A speciális beiratkozási időszakokra vonatkozó módosítások és a fogyasztói üzemeltetésű és orientált tervek programja >. 2016. december 22.

Egyesült Államok Munkaügyi Minisztérium. Gyakran feltett kérdések a megfizethető gondozási törvény végrehajtásáról XII. 2013. február 20.

Egyesült Államok Munkaügyi Minisztérium. Gyakran feltett kérdések a megfizethető gondozási törvény végrehajtásáról (XVIII. Rész) és a mentálhigiénés paritás megvalósításáról, 2014. január 9.