Mit csinál egy ügyvezető?

Van-e az Ön egészségbiztosítója egy ügyvezetőhöz? Egy házigazda vagy egy kórházban vagy otthoni egészségügyi cégnél látja? Ön egy ápolónő, aki ügyvezetővé kíván válni? Nem biztos benne, hogy pontosan milyen ügyvezető, miért van szüksége az egyikre, vagy mit fogsz csinálni, ha ügyvezető lettél? Itt van, amit tudnia kell.

Az ügyvezetés különbözõ területeken jelenthet különbözõ dolgokat

Először is tudnia kell, hogy az ügyvezető mőködése attól függ, hogy milyen környezetben dolgozik.

Például egy otthoni egészségügyben dolgozó ügyvezető igazgató nagyon különböző szolgáltatásokat nyújt majd, mint egy egészségbiztosító, munkavállalói kártérítési biztosító vagy kórház ügyvezetője.

Vannak azonban bizonyos dolgok az összes ügykezelési szerep tekintetében. Az ügyvezetők értékelik a beteg szükségleteit és a rendelkezésre álló erőforrásokat. Az ügyvezetők igyekeznek megtalálni a lehető legjobb, leghatékonyabb, gazdaságilag megvalósítható módon a beteg igényeinek kielégítését a rendelkezésre álló erőforrásokkal.

Különösen a krónikus, súlyos egészségi állapotok esetén az ügykezelés jobb betegek kimenetelét, az orvosi tanácsadás jobb betartását és a betegek jobb önigazgatását eredményezheti - bár az esetkezelés hatásainak határai vannak. Íme néhány példa arra, hogy egy ügykezelő hogyan készít különböző beállításokat.

Kórházi ügyvezető

A kórházi ügyvezető általában egy ápoló, aki mind a hasznosítási felülvizsgálatot, mind a mentesítés tervezését végzi .

A hasznosítási felülvizsgálat során meg kell győződni arról, hogy a beteg olyan orvosi ellátásban részesül, amelyik a megfelelő környezetben van. A kibocsátás-tervezés a kórház után a betegek folyamatos orvosi szükségleteinek előrejelzése és az igények kielégítésére irányuló terv bevezetése. A kórházi ügyvezetők mesterei a komplex ellátási igények időben és a szolgáltatók között .

Például a kórházi ügyvezető gondoskodik arról, hogy a beteg egészségbiztosítója megértse, mi történik a beteg kórházi kezelésében. Ő gondoskodik arról, hogy a biztosítónak rendelkezésére áll minden szükséges információ a kórházi kezelés kifizetésére, és megakadályozza a biztosítási igények megtagadását . Minden nap, vagy néhány nappal kommunikál az egészségügyi biztos ügyvezetőjével.

Ő az, aki gondoskodik arról, hogy a páciens otthoni látogatásokat végezzen a vendéglátó nővértől a kórházból való kiengedés után, vagy intenzív stroke-rehabilitációt kapjon egy fekvőbeteg rehabilitációs létesítményben. Ő az, aki segít a betegnek kiválasztani egy otthoni egészségügyi vállalatot vagy fekvőbeteg rehabilitációs létesítményt, amely a biztosítóval együtt működik, és betegként fogadja el.

Ezenkívül egy kórházi ügyvezető kezelheti a lefedettség előnyeit az egészségbiztosító, a szolgáltató és a beteg között. Íme egy példa: Talán egy krónikus csontfertőzésben szenvedő beteg elég egészséges ahhoz, hogy hazatérjen a kórházból, és otthont adjon az IV antibiotikumának a következő három hétben. A páciens egészségbiztosítása azonban nem terjed ki az iv. Kábítószerre vagy a IV csövekre és szivattyúkra, mint amilyeneket a páciensnek otthoni kábítószert kell kapnia.

Az otthoni IV gyógyszertár azt akarja, hogy a páciens 5000 dollárt fizet a saját zsebéből a drog és a felszerelésért.

Az ügyvezető esetleg tárgyalhat az otthoni IV gyógyszertárral, az otthoni ápolóirodával, az egészségbiztosítóval és a beteggel. Talán megkapja a beteget, hogy beleegyezik abba, hogy egy megfizethetőbb $ 1,000-t fizet a gyógyszer és a felszerelés költségeiért, így nem kell még három hétig kórházban maradnia.

Ő is megkapja az otthoni IV gyógyszertárat, hogy csökkentse a gyógyszer és a felszerelés költségeit 1000 dollárral. Megkapja az otthoni egészségügyi ápoló céget, hogy beleegyezik abba, hogy felveszi az IV infúziós szivattyú lapját 500 dolláros költséggel.

Megkapja az egészségbiztosítót, hogy beleegyezik abba, hogy a fennmaradó 2500 dollárt fizet a gyógyszertárnak, annak ellenére, hogy nem kell, mert ez nem jelentett fedezetet a beteg politikáján.

A biztosító hajlandó fizetni a 2500 dollárt, így nem kell tovább fizetnie a kórháznak fekvőbeteg szolgálatokért. Az otthoni egészségügyi vállalat hajlandó 500 dollárt fizetni a szivattyúkért, mert ha nem, akkor a beteg nem jön haza, és egyáltalán nem lesz szüksége otthoni egészségügyi ellátással. A gyógyszertár 1000 dollárral hajlandó csökkenteni a kábítószer és a felszerelés árát, mert kisebb haszon elérése jobb, mint egyáltalán nem pénz, ha a beteget nem engedik le.

Otthoni Egészségügyi ügykezelő

Az otthoni egészségügyi ügyekért felelős ügyvezető különbözik a kórházi ügyvezetőktől, mivel gyakran nyújt gyakorlati betegellátást. Ezenkívül koordinálja az egészségügyi szakemberek és gondozóik más tagjainak szolgáltatásait, kommunikál az egészségbiztosítóval, kommunikál a páciens orvosával, és felügyeli a más ápolónőket vagy az otthoni egészségügyi segítőket, akik szintén gondoskodnak a betegről.

A páciens és a család bevitelével a háziegészségügyi ügyvezető gondoskodik a páciens gondozásának tervéről, és azt végleges jóváhagyás céljából bemutatja a páciens orvosának. Ő koordinálja ennek a tervnek a végrehajtását a páciens, a szükséges szolgáltatókkal, és szükség esetén módosítja a tervet.

Egészségbiztosító Társaság ügyvezetője

Az egészségbiztosító ügyvezetője tájékoztatást kap a kórházi ügyvezetőkről, az otthoni egészségügyi intézményekről, az orvosokról, a szociális munkásokról és más egészségügyi szolgáltatókról. Attól függően, hogy a biztosító és a hely, akkor is látogasson el a beteg a kórházban.

Célja, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a páciens orvosilag szükséges ellátásban, minőségi ellátásban részesül, és hogy a gondozást a lehető leghatékonyabban és gazdaságosan szállítják. Várja a páciens jövőbeli egészségügyi szükségleteit, és megpróbálja olyan mechanizmusokat kialakítani, amelyek a lehető leghatékonyabban megfelelnek az igényeknek.

Bizonyos egészségbiztosító társaságokban korlátozhatja munkaképtelenségét a krónikus betegséggel járó betegek számára. Például ha csak a reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél dolgozik, akkor ő egy szakértő az RA betegek ellátásának koordinálásában, és előre tudja kezelni az ellátási szükségleteiket, és hatékonyan megtervezi az ilyen igényeket kielégítő megoldásokat. A bürokráciát át tudja vágni, és képes lehet arra, hogy elérje az egészségbiztosítási politika hatálya alá tartozó előnyeit, és jóváhagyja az olyan tételeket vagy szolgáltatásokat, amelyekre az egészségbiztosítás nem vonatkozik, de amelyek lehetővé teszik a gondoskodás hatékonyabb átadását és mentését hosszú távon. Úgy működik, hogy megfeleljen a beteg igényeinek, miközben szem előtt tartja az alsó sorban és a hosszú távú célokat.

Ki ügykezelést végez?

Az ügykezelést általában ápolók végzik, de nem mindig. A beállítástól függően egy másik szakember is kínálhat ügykezelési szolgáltatásokat. Például az anyaggazdálkodási szolgáltatásokat nyújtó személy, aki egy anyagfelhasználó rehab létesítményben nyújt lehetőséget, háttérbe szorulhat az anyagfelhasználással kapcsolatos tanácsadásban. Nem ritka, hogy az ügykezelést az orvosi szociális munkások végzik.

Az ügyvezető igazolással kapcsolatos további információkért lásd a Bizottság ügyvezető igazolását.

> Források:

> American Nurses Credentialling Center (leányvállalat az American Nurses Association), Nursing Case Management.

> Amerikai Egészségügyi és Humánügyi Minisztérium, Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség, Krónikus betegség kezelésének előnyei korlátozottak, 2013. február.