Hogyan működik a felhasználási áttekintés

A hasznosítási felülvizsgálat az a folyamat, amely biztosítja, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat megfelelően használják. A hasznosítási felülvizsgálat célja annak biztosítása, hogy a betegek gondoskodjanak arról, hogy gondoskodjanak arról, hogy a megfelelő egészségügyi szolgáltató által biztosított bevált módszerek segítségével adják be őket, és megfelelő környezetben szállítják őket. Ez magas minõségû ellátáshoz vezet, amilyen gazdaságilag lehetséges.

Ki hasznosítási felülvizsgálatot végez?

Az UR-t az egészségbiztosítók, de a kórházak, az otthoni egészségügyi vállalatok és számos más egészségügyi szolgáltató is végzi. Ez megtörténhet az ellátás nyújtásakor, ún. Egyidejű UR-ként vagy az ellátás befejezése után, visszamenőleges UR-ként.

Az UR gyakran, de nem mindig, az ápolónő által történik. Az ápolók általában olyan protokollokat tartalmaznak, amelyek meghatározzák, hogy a magas színvonalú ellátás mennyiben és milyen módon kell kezelni. A kórházakban és az otthoni egészségügyi cégek ápolóként működő ápolók szorosan együttműködnek az egészségbiztosítási cégekkel, valamint a minőségfejlesztő csapattal, a szociális munkacsoporttal, a mentesítési tervezőcsoporttal és a beteg gondozásával foglalkozó klinikai személyzettel.

Néha a kórházi UR nővér is a mentesítés tervezője. Amikor az UR és a mentesítés tervezése egyetlen feladatba illeszkedik, az ügykezelésről van szó.

Példa a hasznosítási felülvizsgálatra

Sam a baleset utáni éjszaka közepén a baleset utáni sürgősségi helyiségben kerül be az ICU-ba . Másnap reggel a kórházi ápolónő megnéz Sam orvosi jegyzőkönyvét, és megjegyzi az összes orvosi problémáját és kezelését.

Megvizsgálja protokolljait, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az ICU a legjobb hely, ahol Sam kezelni fog.

Például lehet, hogy Sam számára előnyös lenne, ha a regionális trauma-központba átkerültek egy speciális traumát vizsgáló ICU-ra. Alternatív megoldásként az is lehet, hogy Sam sérülései nem olyan súlyosak, és kezelései nem olyan összetettek, hogy indokolják, hogy az ICU-ban legyenek; hatékonyabban és gazdaságosabbá teheti az ICU lemorzsolódási egységben vagy sebészi szinten.

Legtöbbször azt fogja találni, hogy a betegeket a megfelelő szintű szolgálatnál kell gondozni, hogy Samnek ott kell lennie az ICU-ban, ahol ő van. Ha azonban az ő protokolljai arra utalnak, hogy más fokú gondoskodás lenne megfelelőbb, akkor ezt Sam orvossal fogja megvitatni.

Néha az orvos további információt szolgáltat, ami egyértelművé teszi, hogy Samnek igaza van, ahol szüksége van rá. Máskor világossá válik, hogy Samet egy másik környezetben jobban ápolnák, például az ICU lépcsőzetes egységét vagy a regionális trauma központ traumatológiai rendelőjét. Ha ez a helyzet, az UR nővér együttműködik az orvossal és az ápolószemélyzettel, hogy Samet szerezzen, ahol a lehető legjobban és leghatékonyabban lehet gondozni.

A kórházi UR nővér közli a Sam egészségbiztosító UR nővérével. Az egészségügyi terv UR nővér összehasonlítja Sam klinikai megállapításait és kezeléseit az egészségügyi terv protokolljaival.

Ezután közli a kórházi ápolónővel, hogy az egészségügyi terv jóváhagyja Sam befogadását és kezelését, és négy napos kórházi kezelést engedélyez. Lehet, hogy utasításokat ad hozzá, ha kapcsolatba kerül vele, ha nyilvánvalóvá válik, hogy Samnek több mint négy napja van a kórházi kezelésre.

A kórházi UR nővér követi Sam haladását nap mint nap. Ha világossá válik, hogy Sam nem lesz elég egészséges ahhoz, hogy lemondjon az egészségügyi terv UR ápolónő által jóváhagyott négy nap előtt, akkor kapcsolatba lép az egészségügyi terv UR nővérével, Sam friss állapotáról és kezeléséről.

Ha a kórház értesíti az egészségügyi terv UR nővérét, hogy Sam nem lesz kész arra, hogy hazaérjen, amikor az várható, az egészségügyi terv UR nővérének meg fogja vizsgálni protokolljait, vagy jóváhagyja a kórházi kezelés napjait, vagy javasoljon egy megfelelőbb alternatív gondozási beállítást. Például ha Samnek intenzív fizikai terápiára van szüksége, de nem az akut kórházak által nyújtott egyéb egészségügyi szolgáltatásokra, az egészségügyi terv UR-nővérének javasolnia kell Samnek egy fekvőbeteg rehabilitációs létesítménybe való átvitelét, ahol a fizikai terápiát és az ápolási ellátást gazdaságilag jobban igénybe veheti .

Hasznosítási felülvizsgálat az egészségtervben

Az egészségügyi terv által elvégzett UR hasonló a kórházban elvégzett UR-hez, de néhány különbséggel. Például ha a kórházi felvétel nem felel meg az egészségügyi tervnek az egészségügyi tervben, akkor az egészségügyi terv valószínűleg tagadja a követelést, amikor a kórház elküldi a számlát. Egészségügyi terve nem fizet olyan gondozásért, amelyről nem hiszi, hogy orvosilag szükséges vagy nem gondoskodik arról, hogy a megfelelő környezetben kerüljön sor.

Ez azt jelenti, hogy vannak olyan fellebbezési folyamatok, amelyeket Ön és orvosa alkalmazhat, ha az egészségügyi terv tagadja a követelést.

Forrás:

Jogi Információs Intézet, Cornell Jogi Iskola, 42 CFR 482.30 Részvételi feltétel - hasznosítási felülvizsgálat. Hozzáférés: 6/16/16.