A kódolás hibái pénzbe kerülhetnek
Biztosítási kódokat használ az egészségügyi terv , hogy döntéseket hoz arról, hogy mennyit fizetni az orvos és más egészségügyi szolgáltatók. Tipikusan ezeket a kódokat látja az Előnyök magyarázatánál és az orvosi számlákon.
Az előnyök magyarázata (formanyomtatvány) egy olyan űrlap vagy dokumentum, amelyet a biztosítótársaság néhány hetet vagy hónapot követően elküldhet Önnek a biztosítási társaság által fizetett egészségügyi ellátás után.
Az EOB egy ablak az orvosi számlázási előzményekhez. Gondosan ellenőrizze, hogy ténylegesen megkapta-e a számlázott szolgáltatást, az orvos által kapott összeget és a részesedés helyességét, valamint hogy a diagnózisa és az eljárása megfelelően szerepel-e és kódolva van-e.
A biztosítási kódok fontossága
Az EOB-ok, a biztosítási igénylési formák és orvosi számlák orvosától vagy kórháztól nehéz lehet megérteni, mert kódokat használnak az elvégzett szolgáltatások és a diagnózis leírására. Ezeket a kódokat gyakran használják a sima angol nyelv helyett, és hasznos lehet ezeknek a kódoknak a megismerése, különösen akkor, ha egy vagy több krónikus egészségügyi problémája van.
Például az amerikaiak millióinak 2-es típusú cukorbetegsége van a magas vérnyomással és a magas koleszterinszinttel együtt. Ez az embercsoportnak valószínűleg több egészségügyi szolgáltatása lesz, mint az átlagos amerikai, és ezért több EOB-okat és orvosi számlákat kell felülvizsgálnia.
Kódolási rendszerek
Az egészségügyi tervek, az orvosi számlázási társaságok és az egészségügyi szolgáltatók három különböző kódolási rendszert használnak. Ezeket a kódokat azért fejlesztették ki, hogy biztosítsák, hogy az egészségbiztosító társaságok következetes és megbízható módja legyen az egészségügyi szolgáltatók igényeinek feldolgozására és az egészségügyi szolgáltatásokért fizetni.
Jelenlegi eljárási terminológia
A jelenlegi eljárási terminológia (CPT) kódokat az orvosok használják az általuk nyújtott szolgáltatások leírására. Az orvosát nem fogják fizetni az egészségügyi terve, kivéve, ha CPT-kód szerepel a követelésformában.
A CPT kódokat az American Medical Association (AMA) fejlesztette ki és frissítette. Sajnos az AMA nem biztosít nyílt hozzáférést a CPT kódokhoz. A kódokat használó orvosi számlálóknak kód kódokat vagy online hozzáférést kell vásárolniuk az AMA kódjaihoz.
Az AMA webhely segítségével kereshet egy kódot vagy egy eljárás nevét. A szervezet azonban napi maximum 5 keresésre korlátozza Önt (létre kell hoznia egy fiókot, és be kell jelentkeznie a keresési funkció használatához). Továbbá az orvosnak lehet egy lapja (ún. Találkozási űrlap vagy "superbill"), amely felsorolja az irodájában használt leggyakoribb CPT és diagnosztikai kódokat. Az orvos irodája megoszthatja ezt az űrlapot veled.
Néhány példa a CPT kódokra:
- 99201 - új páciens értékelésére és kezelésére szolgáló irodai vagy egyéb járóbeteg-látogatás
- 93000 - elektrokardiogram
- 36415 - vénás vér gyűjtése venipunktúrával (vér rajzolása)
Egészségügyi közös eljáráskódrendszer
Az Egészségügyi közös eljáráskódrendszer (HCPCS) a Medicare által használt kódolási rendszer.
Az I. szintű HCPCS kódok megegyeznek az American Medical Association CPT kódjaival.
A Medicare a HCPCS Level II-ként is ismert kódkészletet tart fenn. Ezek a kódok azonosítják azokat a termékeket, árukat és szolgáltatásokat, amelyek nem szerepelnek a CPT kódokban, például mentőszolgálatok és tartós orvosi berendezések (kerekesszékek és kórházi ágyak), protézisek, orthotikumok és az orvosi rendelőn kívül használt eszközök.
Néhány példa a II. Szintű HCPCS kódokra:
- L4386 - sétapánt
- E0605 - párologtató
- E0455 - oxigén sátor
A Centers for Medicare és a Medicaid Services fenntart egy olyan webhelyet, ahol a frissített HCPCS kód információ a nyilvánosság számára elérhető.
A betegségek nemzetközi osztályozása
A harmadik kódolási rendszer a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (ICD kód). Ezek a kódok, amelyeket az Egészségügyi Világszervezet (WHO) fejlesztett ki, azonosítják az Ön egészségi állapotát vagy diagnózisát. Az ICD-kódokat gyakran használják a CPT-kódokkal együtt, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy az Ön egészségi állapota és a kapott szolgáltatások megfelelnek.
Például, ha a diagnózisa hörghurut, és az orvos rendelte a boka röntgen, akkor valószínű, hogy a röntgen nem kerül kifizetésre, mert nem kapcsolódik a bronchitis. A mellkasi röntgensugárzás azonban megfelelő, és vissza kell téríteni.
Néhány példa az ICD-10 kódokra:
- E66.0 - elhízás a túlzott kalóriák miatt
- F32.0 - enyhe depresszió
- S93.4 - fojtott boka
A diagnosztikai kódok teljes listája (ICD-10 néven ismert) letölthető a CMS weboldaláról, és az ICD10data.com meglehetősen egyszerűen keres különböző kódokat.
Az USA az ICD-9-től az ICD-10 kódokig 2015-ben vált át, de a világ többi modern egészségügyi rendszere sok éve végrehajtotta az ICD-10-et. A CPT kódokat továbbra is az ICD-10 kódokkal együtt használják (mindkettő orvosi követeléseken jelenik meg), mivel a CPT kódok számlázásra szolgálnak, míg az ICD-10 kódok a diagnózis dokumentálására szolgálnak.
Kódolási hibák
A három kódolási rendszer használata nehézkes lehet egy gyakorló orvosnak és a forgalmas kórházi személyzet számára, és könnyen érthető, hogy miért történik a kódolási hibák előfordulása. Mivel az egészségügyi terv a kódokat használja annak érdekében, hogy döntést hozzon arról, hogy mekkora összegeket kell fizetnie orvosának és más egészségügyi szolgáltatóknak, a hibák pénzbe kerülhetnek.
A rossz kód megcímkézheti Önt olyan egészségügyi állapotával, amelyet Önnek nincs ( továbbra is aggodalomra ad okot, hogy a már létező feltételek ismét akadályozhatják az egészségügyi ellátást a GOP egészségügyi reformjának keretében), orvoshoz túlfizetést okozhatnak és potenciálisan megnövelheti a zsebre eső költségeket , vagy az egészségügyi terve megtagadhatja a követelését, és nem fizet semmit. Lehetséges, hogy kezelőorvosa, a sürgősségi osztály vagy a kórház megcsinálta a kapott szolgáltatásokat, vagy hibás diagnózist vagy rossz eljárást kódolva. Még az egyszerű tipográfiai hibák is jelentős következményekkel járhatnak.
Például: Doug M. esett a kocogás közben. A bokáj fájdalma miatt elment a helyi mentőszobájába. A bokája röntgensugárzása után az ER orvos megbetegedett a bokáján, és Dougot hazavitte. Néhány héttel később Doug több mint 500 dollárt kapott a kórházból a bokáj röntgensugárra. Amikor az EOB megérkezett, észrevette, hogy az egészségügyi terve megtagadta a röntgenkritikus követelést.
Doug felhívta az egészségügyi tervét. Egy kis időbe telt, hogy orvosolja a számlázási jegyző által a sürgősségi szobában elkövetett hibát. Véletlenül hibás számot adott Doug diagnózis-kódjába, az S93.4-et (megcsonkított bokát) S53.4-re (könyörtelen könyök). Doug egészségügyi terve megtagadta a követelést, mert a boka röntgenfelvétele nem olyan teszt, amelyet akkor hajtanak végre, ha valaki könyök sérülése van.
Számos lépés van az orvosi igények kitöltésével és benyújtásával kapcsolatban. Útközben az emberek és a számítógépek, amelyek részt vesznek a folyamatban, hibákat követhetnek el. Ha a kérelmet elutasították, ne féljenek az orvos irodájához és az egészségügyi tervéhez.
> Források:
> Amerikai Orvosi Szövetség. A kódolási erőforrások megkeresése.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 dolog, amit most kell tudnia az ICD-10-ről. 2013 július.
> Központok Medicare és Medicaid Services számára. HCPCS negyedéves frissítés.
> ICD10data.com. A webes ingyenes 2018 ICD-10-CM / PCS orvosi kódolási referencia.