A biztosítótársaságok előzetes engedélyt használnak az egészségügyi ellátás költségeinek ellenőrzésére
Az előzetes engedélyezés követelménye, hogy az orvos jóváhagyást szerezzen az egészségügyi szolgáltatótól, mielőtt egy meghatározott gyógyszert felírna az Ön számára vagy egy adott művelet elvégzésére. Ez az előzetes jóváhagyás nélkül az Ön egészségbiztosítója nem adhat fedezetet vagy fizetni a gyógyszerezéséért vagy működtetéséért, így a költségeket részben vagy egészben fedezheti.
Miért szükséges az egészségbiztosítók előzetes engedélyeztetése?
Számos oka van annak, hogy az egészségbiztosítási szolgáltató előzetes engedélyt kér. Az Ön egészségbiztosítója előzetes engedélyezési követelményt használ az egészségügyi ellátás költségeinek ellenőrzése céljából. Biztosítani akarja, hogy:
- Az igényelt szolgáltatás vagy gyógyszer igazán orvosi szempontból szükséges .
- A szolgáltatás vagy a gyógyszer naprakész javaslatokat tesz az orvosi problémára vonatkozóan.
- A gyógyszer a legkedvezőbb kezelési lehetőség az Ön állapotára. Például a Drug C (olcsó) és a Drug E (drága) mindkettő kezeli az Ön állapotát. Ha kezelőorvosa előírja a D drogot, az egészségügyi terve meg fogja tudni, hogy a C drog nem fog megfelelően működni. Ha megmutathatja, hogy a Drug E egy jobb lehetőség, előzetesen engedélyezett. Ha nincs orvosi oka annak, hogy az E kábítószert választották az olcsóbb C drog felett, akkor az egészségügyi terve megtagadhatja a Drognak engedélyezését.
- A szolgáltatás nem ismétlődik. Ez aggodalomra ad okot, ha több szakember vesz részt a gondozásában. Például tüdõorvosa elrendelheti a mellkasi CT-t , de nem ismeri fel, hogy csak két héttel ezelőtt volt egy mellkasi CT, amelyet a rákos orvos rendelt el. Ebben az esetben a biztosítója nem engedélyezi a második szkennelést, amíg megbizonyosodik arról, hogy a tüdõorvosa látta a vizsgálat két hete, és úgy véli, hogy további beolvasásra van szükség.
- Egy folyamatos vagy visszatérő szolgáltatás valóban segít. Például ha fizikai terápiát végeztek három hónapon keresztül, és további három hónapig engedélyt kér, akkor a fizikai terápia ténylegesen segít? Ha lassú, mérhető előrehaladást hajt végre, a további három hónap is előzetesen engedélyezett. Ha egyáltalán nem teszel előrelépést, vagy ha a PT valóban rosszabbul érzi magát, egészségügyi terved esetleg nem engedélyez további PT üléseket, amíg nem beszél az orvossal, hogy jobban megértse, miért gondolja még három hónapot A PT segít.
Valójában az engedélyezés előtti követelmény az egészségügyi ellátás rendezésének egyik módja. Egészségügyi terve a drága gyógyszerek és szolgáltatások fizetett hozzáférését biztosítja, biztosítva, hogy az egyedüli emberek, akik ezeket a gyógyszereket vagy szolgáltatásokat kapják, azok az emberek, akik számára a drog vagy a szolgáltatás megfelelő.
Az ACA (Obamacare) és az előzetes engedélyezés
Az Affordable Care Act, amelyet 2010-ben írtak alá (és a Trump-adminisztráció alatt hatályon kívül helyezik és helyettesítik ), többnyire lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy továbbra is felhasználják az előzetes engedélyt a költségek ellenőrzésének és a betegek hatékony kezelésének biztosítása érdekében.
De megtiltja, hogy a nem nagyegészségügyi tervek előzetesen engedélyezzék az OB-GYN megjelenését, és lehetővé teszik a betegek számára, hogy saját primer orvost vegyenek fel (beleértve a gyermekorvosokat vagy az OB-GYN-eket).
Ezenkívül megtiltja, hogy az egészségügyi tervek a sürgősségi ellátás előzetes engedélyezését kérjék a hálózaton kívüli kórházban.
Frissítve Louise Norris.
> Forrás:
> Központok Medicare és Medicaid Services számára. Fogyasztói Információs és Biztosítási Felügyelő Központ. A megfizethető gondozási törvény New Patient Bill of Rights.