Mit várhat el, mikor csatlakozik az Egészséggondozó szervezethez?
A HMO megértése és működési módja kritikus fontosságú az egészségügyi terv kiválasztása során a nyílt beiratkozás során, valamint a HMO használata után, amikor beiratkozott.
Mi az a HMO?
A HMO az egészségmegőrző szervezetet , a kezelt ápolási egészségbiztosítási típust jelenti. Amint azt a név is jelzi, az egyik legfontosabb cél az, hogy tagjai egészségesek maradjanak. Az Ön HMO inkább pénzt költene a betegség megelőzésére, mint egy csomó pénzt később, hogy megpróbálja kezelni.
Ha már krónikus állapotban van, akkor a HMO megpróbálja kezelni ezt a feltételt, hogy az egészséges legyen.
2016-tól több mint 92 millió amerikai fedezett le a HMO-ban. Ez magában foglalja a munkáltatók által támogatott és egyéni piaci tervekben dolgozó embereket, valamint a Medicare Advantage HMO és a Medicaid kezelt HMO-kat.
Hogyan működik?
1. Önnek rendelkeznie kell egy általános orvosával.
Az Ön általános orvosa , általában egy háziorvos, orvos, vagy gyermekorvos lesz a fő orvos, és koordinálja az összes gondját. A HMO-ban nagyon fontos az Ön kapcsolata az általános orvosával. Győződjön meg arról, hogy kényelmesen érezte magát, vagy váltogat. Önnek joga van megválasztani saját általános orvosát mindaddig, amíg ő a HMO hálózatában van. Ha nem választja ki önmagát, akkor a biztosítója hozzárendel.
2. Az általános orvosnak minden speciális kezelésre utalnia kell.
Az Önt ellátó orvos lesz az, aki eldönti, hogy szüksége van-e más gondozásra, és ajánlást kell tennie az Ön számára, hogy megkapja. Példaként említhetõk egy szakember, fizikai terápia vagy orvosi eszközök, például kerekesszék beszerzése. A beterjesztés megköveteli, hogy a kezelések, tesztek és a speciális ellátások orvosi szempontból szükségesek.
Átutalás nélkül nincs engedélye ezeknek a szolgáltatásoknak, és a HMO nem fizet nekik.
A rendszer előnye, hogy a betegek kevesebb szükségtelen szolgáltatást kapnak. De a hátránya, hogy a betegeknek többszörös ellátókat (elsődleges gondozó orvos, valamint szakember) kell látniuk, és minden látogatásért fizetniük kell másokat vagy más költségmegosztást.
3. Hálózati szolgáltatókat kell használnia.
Minden HMO-nak van egy listája azon egészségügyi szolgáltatókról, amelyek a szolgáltatói hálózatban vannak. Ezek a szolgáltatók széles körű egészségügyi szolgáltatásokat fedeznek fel, köztük orvosokat, szakembereket, gyógyszertárakat, kórházakat, laborokat, röntgenberendezéseket és beszédterapeutákat. Ha a hálózatán kívüli ellátást kap, a HMO nem fizet; akkor magára maradsz, ha magad fizeted az egész számlát .
Véletlenül a hálózaton kívüli ellátás rendkívül drága hiba lehet, ha van HMO-ja. Töltsön fel egy receptet egy hálózaton kívüli gyógyszertárban, vagy készítsen vérvizsgálatot a rossz laboratóriumban, és több száz vagy akár több ezer dollár számlával ragaszkodhat.
Az Ön felelőssége tudni, hogy mely szolgáltatók vannak hálózatban a HMO-val. Ez nem túl bonyolult egy olyan HMO-val, mint a Kaiser Permanente, ahol a hálózati szolgáltatók ugyanabban az épületben vannak, és nem látják senki, hanem Kaiser-betegeket.
De ha egy olyan HMO-val rendelkezik egy olyan biztosítóval, mint az Egyesült Egészségügy, az Aetna vagy a WellPoint, akkor a hálózati szolgáltatók nem mindig lesznek ugyanazon a helyen és gyakran látják azokat a betegeket, akik nem HMO tagjai. Nem feltételezheted, hogy csak azért, mert egy laboratórium az orvosi hivatalban lévő előcsarnokban van, ez a laboratóriumi hálózat a HMO-val. Ellenőriznie kell.
Három kivétel van a hálózatba való belépés követelménye alól:
- Igaz vészhelyzetek.
- A HMO-nak nincs hálózati szolgáltatója a szükséges speciális szolgáltatáshoz. Ez ritka. De ha ez megtörténik, gondoskodjon arról, hogy a HMO- val a hálózaton kívüli specialitásokat gondoskodjon .
- Ön egy komplex speciális gyógymód közepén áll, amikor Ön HMO taggá válik, és a szakember nem része a HMO-nak. A legtöbb HMO dönt arról, hogy elvégezheti-e a kezelést a jelenlegi orvossal eseti alapon.
4. A költségmegosztási követelmények egy HMO-ban általában alacsonyak.
A költségmegosztás, például a levonások , a társszerződések és az együttbiztosítás minimálisra csökken a HMO-val. Egyes munkáltató által támogatott HMO-k nem igényelnek levonható (vagy minimálisan levonható) összegeket, és csak bizonyos szolgáltatások igénybevételéhez kis összegű tartozást igényelnek. Alacsony költségmegosztásuk és alacsony díjuk miatt a HMO-k az egyik legkedvezőbb egészségbiztosítási választásnak számítanak.
Azonban az egyéni egészségbiztosítási piacon, ahol az amerikai lakosság mintegy 7 százaléka 2016-ban szerezte le lefedettségüket, a HMO-k általában magasabb levonásokkal és zsebre néznek ki. Bizonyos államokban az egyedüli piacon elérhetőek a HMO-k, amelyeknek levonható összege elérheti a több ezer dollárt. A legtöbb államban a hálózati típusok ( HMO, PPO, EPO vagy POS ) kevésbé választhatóak az adott piacon, szemben a munkaadó által támogatott piaccal, ahol a hálózati tervezés választéka még erőteljesebb.
HMO vs. egyéb egészségbiztosítási típusok
A kezelt ápolási egészségbiztosítás minden típusa (amely magában foglalja az USA-ban gyakorlatilag minden privát lefedettséget) van néhány közös dolog. Például nem kezelt egészségügyi gondoskodási terv fizet olyan gondozásra, amely nem orvosi szempontból szükséges, és az összes kezelt gondozási tervnek vannak olyan mechanizmusaik, amelyek segítenek kitalálni, hogy milyen gondoskodás orvosilag szükséges és milyen gondossággal jár.
A kezelt gondozási tervek, például PPO-k, EPO-k és POS-tervek többféleképpen különböznek a HMO-któl. Néhányan fizetnek ki a hálózaton kívüli ellátásért, és néhány nem (mindenkinek szüksége van rá, ha valóban vészhelyzet). Egyesek alacsony költségmegosztási követelményeket igényelnek, míg másoknak súlyos levonásokkal kell rendelkezniük, és jelentős összegű viszontbiztosítást igényelnek. Néhányan szükségessé teszik az általános orvosi ellátást, de mások nem.
Tudjon meg többet az egészségügyi tervtípusok, HMO, PPO, EPO és POS-ek közötti különbségekről. Mi a különbség és mi a legjobb?
> Források:
> Kaiser Család Alapítvány. A teljes népesség egészségbiztosítási lefedettsége. 2016.
> K aiser családi alapítvány. Teljes HMO beiratkozás. 2016. január.