Segítség a közelben vagy minősített hálózati szolgáltatóknál
A hálózati hézag kivételével az eszköz-egészségbiztosító társaságok a szerződéses egészségügyi szolgáltatók hálózatának hiányosságait kompenzálják. Amikor az Ön egészségbiztosítója megad egy hálózati hiányosságot, amely klinikai hiányosságként is ismert, akkor lehetővé teszi, hogy egészségügyi ellátásban részesüljön a hálózatán kívüli szolgáltatótól, miközben alacsonyabb hálózati költségmegosztási díjat fizet.
Milyen hálózati hiba van?
Hálózati hézag nélküli kivétel nélkül, amikor egy hálózatán kívüli szolgáltatót lát, akkor többet fog fizetni, mint amennyit akkor fizetett volna, ha hálózati szolgáltatót használ. Ha rendelkezik HMO-val vagy EPO-val , az egészségügyi terv nem fizet egy centet a hálózatán kívüli ellátás költségeiért, hacsak nincs hálózati hiba kivétel. Ha van PPO vagy POS-terved, az egészségügyi terv segít abban, hogy fizetsz a hálózatán kívüli ellátásért. Azonban a levonható , együttes viszontbiztosítás és a társfizetések jelentősen nagyobbak lesznek, ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ, mint amikor hálózati szolgáltatót használ.
Az egészségügyi biztosítótól kivételt kérő hálózati hézag kivételével hivatalosan felkéri a biztosítót, hogy fedezze a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott gondosságot a hálózati arányban . Ha a biztosítója megadja a hálózati hiányosságot, akkor az alacsonyabb hálózaton levonható, társszerződést vagy viszontbiztosítást kell fizetnie az adott hálózaton kívüli ellátásért.
Miért segíthet egy hálózati hiányosság kivétel?
Először is, vegye figyelembe, hogy az egészségügyi terv nem lesz szívesen megadni a hálózati hiányosságot. Ez extra munkát jelent nekik, és ez is drága lehet nekik is. Ha azonban az egészségügyi tervnek nincs olyan hálózati szolgáltatója, amely az Ön területén van, vagy ha ez a szolgáltató nem képes ellátni a szükséges egészségügyi szolgáltatást, akkor nem igazságos, ha magasabb költségmegosztást fizet, csak azért, mert az egészségügyi terv nem rendelkezik eléggé megbízható szolgáltatói hálózattal.
Tehát a biztosítók megadhatják a hálózati hézag kivételét, amely lehetővé teszi számukra, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatótól megkapja a szükséges gondosságot anélkül, hogy többet fizetne, mint amennyit fizetnie kellene.
Okai lehet, hogy egy hálózati hiányosságot kap
Valószínűtlen, hogy megadja a hálózati hiányosságok kivételét, hacsak az alábbiak nem igaz:
- Az igényelt ellátás fedezett ellátás, és orvosilag szükséges .
- Nincs olyan hálózati szolgáltató, amely képes arra, hogy ésszerű távolságon belül a szükséges szolgáltatást nyújtsa. Minden egészségügyi terv meghatározza önmagát, milyen ésszerű távolságra van. Bizonyos egészségügyi tervekben 50 mérföld lehet. Más esetekben nagyobb vagy kisebb távolság lehet.
Ha a helyzet megfelel a fenti követelményeknek, és olyan hálózaton kívüli szolgáltatót talál, amely megfelel az Ön igényeinek, kérheti az egészségbiztosítótól egy hálózati hiányosság kivételével. Bizonyos esetekben a hálózaton kívüli szolgáltató hajlandó ezt tenni Önnek; más esetekben meg kell csinálni magad.
A gondozás megkezdése előtt kérdezze meg a hálózati hiányosságot. Ha várakozásod van, miután megszerezte az ellátást, az egészségügyi terv feldolgozza a követelést hálózatán kívül, és többet fog fizetni.
A hálózati gap kivétel csak egy adott szolgáltatást foglal magában
A hálózati hézag kivétele nem biztosítja a kártyát, hogy bármikor igénybe vehesse a hálózat bármely szolgáltatóját.
Ehelyett, amikor a biztosító megadja a hálózati hiányosságok kivételét, a kivétel általában csak egy adott szolgáltatásnak nyújt egy adott hálózaton kívüli szolgáltatót egy korlátozott időtartam alatt.
Amire szükséged lesz a kivételes kérelemre
A hálózati hiba kivételét kérő információkhoz a következőkre van szükség:
- A CPT vagy HCPCS kód, amely leírja a szükséges egészségügyi szolgáltatást vagy eljárást.
- A diagnózisát leíró ICD-10 kód .
- A hálózaton kívüli szolgáltató kapcsolatfelvételi adatai.
- Az a dátumtartomány, amely alatt várhatóan megkapja a kért szolgáltatást. Például 2018. február 1-jétől 2018. július 31-ig.
- A földrajzi területen belüli ugyanazon szakterületen működő hálózati szolgáltatók nevei, valamint annak magyarázata, hogy miért nem tudja végrehajtani a szolgáltatást az adott hálózati szolgáltató.
Annak érdekében, hogy a hálózati hiányossággal kapcsolatos kivétel tartalmazza a szükséges szolgáltatásokat, szerezze be a CPT kódokat, a HCPCS kódokat és az ICD-10 kódokat a hálózatán kívüli szolgáltatótól. Ha ez nehéz, mert még nem volt találkozója ezzel a szolgáltatóval, az orvos, aki utalt Önre, képes lesz arra, hogy megadja a szükséges orvosi kódexeket .
Megmagyarázza, hogy a hálózati szolgáltató nem fogja megszakítani
Ha ugyanazon szakterületen belül olyan hálózaton belüli szolgáltatói vannak, mint a hálózaton kívüli szolgáltató, amelyre hálózati hiányosságot kér, akkor meg kell magyarázni az egészségbiztosítónak, hogy miért nem tudja használni a hálózaton belüli hálózatot szolgáltatót.
Íme egy példa. Tegyük fel, hogy fülműtétre van szükséged, és hálózati hiányosságra vonatkozó kivételt kérünk, hogy lefedjünk egy műtéten kívüli otolaryngológust. Az Ön földrajzi területén belül azonban van egy otolaryngológus. A hálózati otolaryngológus idős, kézi remegés, ezért már nem végez műtétet. Ha nem vagy proaktív az egészségügyi tervében elmagyarázni, hogy miért nem képes a hálózaton belüli otolaryngológus ellátni a szükséges szolgáltatást, akkor a kérését valószínűleg megtagadják .
Mi a teendő, ha tiltakozik a kérésed?
Ne adja fel, még akkor sem, ha kérését elutasították. Hívja az egészségbiztosítót, hogy megtudja, miért. Néha a kéréseket egyszerű okból elutasítják, például:
- A biztosító nem tudott kapcsolatba lépni a hálózaton kívüli szolgáltató irodájával.
- A biztosító úgy gondolja, hogy olyan hálózati szolgáltatók is képesek ugyanazt a szolgáltatást nyújtani.
- A biztosító nem rendelkezik a helyes címmel, és így úgy gondolja, hogy közelebb élsz a hálózati szolgáltatókhoz, mint te.
Mindezeket a hibákat fel lehet oldani. Miután megértette, hogy miért tagadták meg a kérést, fellebbezhet a döntésre, vagy új kérelmet küldhet, amely további információkat tartalmaz a kérelem megerősítéséhez.