Szeretne ellátogatni egy kihelyezett orvosból, klinikából vagy kórházból? Lehet, hogy sokkal többet fizet, mint akkor, ha hálózatban maradt volna. Tény, hogy a HMO- k és EPO- k esetében az egészségbiztosítás nem fizet semmit a hálózaton kívüli ellátásért . Még ha az Ön egészségbiztosítása is PPO vagy POS terv, amely hozzájárul a hálózatán kívüli ellátáshoz, a számlájához tartozó része sokkal nagyobb lesz, mint amennyit a hálózati gondozásért fizet.
Bizonyos körülmények között azonban az egészségügyi terv a hálózaton kívüli ellátásért fizet, ugyanolyan áron, amelyet a hálózat kezeléséért fizet, és sok pénzt takarít meg. Csak tudnia kell, mikor és hogyan kell kérdezni.
Amikor az Ön egészségügyi terve a hálózaton kívüli hálózatokon belül fizet hálózati árakat
Az egészségbiztosítást az állami törvények szabályozzák. Minden állam különbözik szomszédjaitól, így az alábbiak az általános iránymutatások, amelyek az ország nagy részében érvényesek. Azonban, ha az állami törvények eltérnek, az egészségügyi terve követheti kissé eltérő szabályokat.
Az egészségügyi tervek fontolóra vehetik, hogy az ellátás költségei a hálózatán kívül esnek, mintha egy hálózati szolgáltatótól megkapnák a következő esetekben:
- Vészhelyzet volt, és elmentél a legközelebbi sürgősségi helyiségbe, amely képes volt kezelni az állapotodat. Ebben az esetben az egészségügyi terve valószínűleg "sürgősségi" állapotban van, mint például a fülfájás, a köhögés, vagy a hányás egyetlen epizódja. De valószínűleg kiterjed a hálózaton kívüli sürgősségi ellátásra olyan dolgokra, mint a gyanús szívrohamok, agyvérzés, életveszélyes és végtagfenyegető sérülések.
- Nincs olyan hálózati szolgáltató, ahol Ön van. Ez azt jelentheti, hogy nem jársz a városban, amikor megbetegszel, és felfedezed, hogy az egészségügyi terv hálózata nem terjed ki az Ön által meglátogatott városra. Ez azt is jelentheti, hogy az egészségügyi terv szabályos területén van, de az egészségügyi terv hálózatában nem szerepel a szükséges szakember, vagy az egyetlen hálózat-szakértő 200 mérföldre van. Mindkét esetben az egészségügyi terv nagyobb valószínűséggel fedezheti a hálózaton kívüli ellátásokat hálózati sebesség esetén, ha kapcsolatba lép az egészségügyi tervvel, mielőtt megkapod az ellátást.
- Egy komplex kezelési ciklus közepén vagyunk (hisz a kemoterápia vagy a szervátültetés), amikor a szolgáltató hirtelen megy a hálózatról a hálózatra. Ez azért történhet, mert a szolgáltatója elhagyta vagy elhagyta a hálózatot. Ez azért is megtörténhet, mert megváltozott az egészségbiztosítási fedezet. Például talán munkahelyi lefedettsége van, és a munkáltatója már nem kínálta az évek óta tervét, így kénytelen volt átállni egy új tervre. Bizonyos esetekben az Ön jelenlegi egészségügyi terve lehetővé teszi, hogy befejezze a kezelési ciklusát a hálózaton kívüli szolgáltatóval, miközben az ellátást a hálózaton belüli sebességgel fedezi.
- A természeti katasztrófa szinte lehetetlenné teszi, hogy hálózatba szerveződjön . Ha a területed csak áradaton, hurrikánon, földrengésen vagy tűzveszélyen ment keresztül, amely súlyosan érintette az Ön területén található hálózati eszközöket, az egészségügyi terve hajlandó lehet a hálózaton kívüli ellátás fedezésére a hálózaton belül, mivel a -A hálózati eszközök nem érdekelnek az Ön számára.
- Van egy enyhítő körülmény, amely megnehezíti a hálózaton belüli gondozást, vagy pedig a hálózaton kívüli ellátás költséghatékonyabbá teheti, mint a hálózati gondozásban. Ezek különleges, egyszeri körülmények, amelyeket külön kell kezelni. Akkor kérdezheti egészségügyi terveitől, hogy különleges kivételt készítsen, csak neked, és csak erre az ellátás epizódjára. Íme néhány képzeletbeli példa:
- Megtanulod, hogy a hálózaton belüli sebész 5-szer magasabb a post-op infekciós aránynál, mint a városon kívüli sebész. Nincsenek más sebészi sebészek. Szükség van műtétre, és gyógyszeres kezelésben vagy betegségben szenved, ami megnehezíti Önt a fertőzések elleni küzdelemben. Ebben az esetben azt kéri, hogy az egészségügyi terv kivételt tegyen a fertőzés megszerzésének fokozott veszélye, a fertőzés elleni küzdelem nehézsége és a hálózati szolgáltató magas fertőzési aránya miatt. Meg kell győznie az egészségügyi tervét, hogy költséghatékonyabb lesz számukra a hálózaton kívüli ellátás fedezése a hálózaton belüli hálózaton, mint hogy fizetni kell a post-op költségeinek esetleges költséges kezelésére és utóhatásaira fertőzés.
- Csak egy átkozott váláson ment keresztül. Az ex-férje az egyetlen hálós neurokirurgia egy 300 mérföldes sugáron belül, és van egy agydaganata, amely műtétet igényel. Nem csak azt szeretné, hogy az ex férje elvégezze a műtétet, de nem akarja, hogy hozzáférjen a magán orvosi nyilvántartásához. Kérdezze egészségügyi tervét, hogy különleges kivételt tegyen, és fedezze le a hálózaton kívüli idegsebészet, mintha hálózatban lenne.
Hogyan szerezzen egészségügyi terveidet a hálózaton kívüli ellátás fedezésére a hálózati hálózatokon
Először is meg kell kérdeznie az egészségügyi tervét, hogy ezt tegye meg, az egészségügyi terv nem csak önként jelentkezik. A sürgősségi ellátás lehetséges kivételével a legtöbb egészségügyi terv nem fog igazán lelkesedni a hálózaton kívüli ellátás biztosításával a hálózaton belüli hálózatokon. Ez azt jelenti, hogy az egészségügyi terv többet fizet a gondozásáért, vagy a munkavállalónak időt és energiát kell fizetnie a diszkontált árak kezelésére a hálózaton kívüli szolgáltatóval szemben. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az egészségügyi terv nem fizet a hálózaton belül. Csak meg kell győződnie arról, hogy miért van szükség a hálózaton kívüli gondozásra, és miért nem működik egy hálózati szolgáltató?
Jobb esélye lesz a sikerre, ha előre tervez. Ha ez nem sürgősségi ellátást jelent, akkor mielőtt tervezné a hálózaton kívüli ellátást, közelítse meg egészségre vonatkozó terveit ezzel a kérelemmel. Ez a folyamat hetekig tarthat. Csináld a házi feladatodat, hogy megerõsítsd az érvelést tényekkel, ne csak véleményekkel. Vegye fel a hálózatba beültetett alapellátásban dolgozó orvos segítségét, hogy írjon egy levelet az egészségügyi tervére, vagy beszéljen egészségügyi tervének egészségügyi igazgatójával arról, hogy miért kell tiszteletben tartani kérését. Pénzbeszélgetések, tehát ha megmutathatja, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató segítségével hosszú távon megtakaríthatja az egészségbiztosító pénzt, ez segít az ügynek.
Amikor kapcsolatba lépsz az egészségügyi tervével, tarts fenn szakmai, udvarias viselkedést. Légy biztos, de nem durva. Ha telefonbeszélgetést folytat, kapja meg a beszélgető személy nevét és címét. Írj le mindent. Telefonbeszélgetés után vegye fontolóra a telefonbeszélgetést összefoglaló levelet vagy e-mailt, amely a beszélgetés részleteire emlékeztető üzenetként elküldi a beszélgető személynek vagy az ő felügyelőjének. Bármely megállapodás megkötése írásban.
A hálózaton kívüli hálózati lefedettségről folytatott tárgyalások során legalább két dolgot kell tárgyalni: költségmegosztás és az ésszerű és szokásos díjak.
- Költségmegosztási tárgyalások: Ha PPO vagy POS terven keresztül kerül ki a hálózati ellátás, akkor a hálózaton kívüli ellátásnál magasabb a levonható összeg , mint a hálózati gondozásnál. A korábban a hálózaton levonható összegek felé fizetett pénz nem számolható a hálózaton kívüli levonható összegekhez, így nullára kezdheted az egészet. Ezenkívül a hálózaton kívüli ellátással kapcsolatos együttes biztosítás általában jóval magasabb, mint a hálózaton belüli ellátásnál. Beszéljen arról, hogy fizetni kell a hálózaton levonható díjszabás és a hálózati együttmûködési ráta használatáért fizetett ellátásért, pontosan úgy, mintha egy hálózati szolgáltatót használna.
- Ésszerű és szokásos díj / egyenleg számlázás: Hálózati szolgáltató használata esetén fennáll annak a veszélye, hogy a számlázott egyenleg a fizetés sokkal nagyobb hányadát teszi ki, mint amit előre jelzett. Az egészségbiztosítók megvizsgálják a 15.000 dollárra eső hálózaton kívüli számlát, és azt mondják valamiért: "Ez a díj túl magas ahhoz a szolgáltatáshoz. A törvényjavaslat ésszerűtlen. A megszokott és szokásostámadó szolgáltatás díja 10 000 dollár, ezért a 10 000 dollárra fizetett összeget fizetjük. "Sajnos a költségmegosztáson túlmenően elakadhat a $ 5,000 különbségtől. Tudjon meg többet erről a " Számlázási egyenlegben - mi az és hogyan működik ".
A hálózaton kívüli ellátásról folytatott tárgyalások során ügyeljen arra, hogy kezelje a különbségeket a hálózatán kívüli szolgáltató díjai és az egészségre vonatkozó terve szerint elfogadható különbségek között. Ez magában foglalhatja egészségügyi tervét, amely a hálózatán kívüli szolgáltatóval szerződést köt egy adott gondozási szakaszra egy meghatározott tárgyalásos árfolyamon. Győződjön meg róla, hogy a szerződésnek nincs "egyenlegszámlázási" záradéka, így nem maradhat meg minden olyan költséggel, amely nem tartozik a levonható, a másoláshoz és az együttes biztosításhoz.