Himnusz biztosítási és sürgősségi szobai látogatások, amelyek menni fedetlenek

Ha az egészségbiztosítás nem vesz részt egy ER látogatásban

Ha csak lecsiszolod az ujját egy asztali körfűrésszel, elég világos, hogy a sürgősségi helyiségnek a következő állomásod kell lennie. De nem minden vészhelyzet elég egyértelmű.

A sürgősségi szobák a legdrágább helyek az orvosi ellátáshoz, így a nem vészhelyzetek esetén a biztosítók azt szeretnék, hogy tagjaik más, olcsóbb helyszíneket is használhassanak, beleértve a sürgősségi ellátással foglalkozó központokat vagy az elsődleges gondozói irodát.

Amikor a betegek nem ER-létesítményeket használnak, a biztosító számára ez kevésbé költséges, és ez alacsonyabb általános egészségügyi költségeket és alacsonyabb biztosítási díjakat jelent mindenkinek. De életveszélyes vagy végtagfenyegető helyzet esetén valószínűleg az egyetlen olyan hely, amely megfelelő helyzetben van bizonyos helyzetek kezelésére.

És a kudarc az, hogy a legtöbb ember nem képez sürgősségi gyógyszert, így ha kétség merül fel az orvosi helyzet súlyossága miatt, az óvatosság oldalán (vagyis a sürgősségi helyiségben) való tévedés általában úgy tűnik, mintha a legkörültekintőbb megoldás lenne.

Himnusz teremt új vitatott szabályokat az új ER szabályokkal

A legtöbb esetben a biztosítók fizetik a kirándulásokat a sürgősségi helyiségbe. Az Anthem azonban új szabályokat vetett fel Grúziában, Indiana-ban, Missouriban és Kentucky-ban (2017. július 1-jei hatállyal), amelyek megváltoztatják a páciens látogatásának költségeit, ha az igény felülvizsgálata azt állapítja meg, hogy a helyzet nem vészhelyzet minden.

A Vox által profilozott páciens Kentucky sürgősségi helyiségében ment le fájdalmas hasi fájdalmat és lázzal. Az anyja, egy korábbi ápolónő azt tanácsolta neki, hogy menjen a sürgősségi helyiségbe, mivel tünetei a mellkasi ízületi gyulladással jártak, ami orvosi vészhelyzetnek számít. De kiderült, hogy helyette petefészek ciszták voltak, amit csak az orvosi ellátás után kaptak az ER-ben.

A himnusz ezután 12 000 dollárnál többet küldött neki, mondván, hogy az állítását megtagadták, mert a sürgősségi ellátást a sürgősségi ellátáshoz használták. A páciens felkiáltott, és rájött, hogy nem tudta, hogy a fájdalom nem vészhelyzet, amíg az ER orvosok nem diagnosztizálják. Végül, második fellebbezése után (és miután a páciens Voxról mesélt a történetéről), Anthem fizetett a számlát.

Az ER számlák gyakran okoznak fejfájást

Az anthem új szabályai valószínűleg számos más betegre hatnak át a négy államban. De az ER-be utazás által kiváltott meglepetéses orvosi számlák nem újak.

Egyes államok hasonló szabályokat alkalmaznak a Medicaid enrollees esetében, és a sürgősségi ellátás nem vészhelyzetben történő felhasználásának nagyobb aránya van (bár a Medicaid szabályainak megfelelően a kiadások még mindig névlegesek az ER-ben nyújtott ellátás költségeivel összehasonlítva).

Azok az emberek, akik véletlenül egy biztosítási terv hálózatán kívül eső ER-ben találják magukat, jelentős orvosi számlákkal is szembesülhetnek, annak ellenére, hogy az ACA-nak nem nagymamájú egészségügyi terveket kell követnie a hálózaton kívüli sürgősségi ellátás fedezésére, hálózat.

Ezeket az állításokat már régóta vizsgálják, a biztosítók pedig kettős ellenőrzéssel biztosítják, hogy az ellátás valóban vészhelyzet volt, mielőtt a hálózaton kívüli ER számlák kifizetése megtörtént volna.

És még ha a biztosító az igényt úgy is megfizetné, mintha hálózaton lenne, akkor a hálózaton kívüli ER nem köteles teljes egészében elfogadni a biztosító fizetését, mivel az ER-nek nincs szerződése a biztosítóval, és az számlázza ki a betegnek azt a részét, amelyre a biztosító fizet. Ha hálózati eszköz lenne, az ER-nek a biztosítóval kötött szerződés feltételei szerint ki kell írnia a számla egy részét. De nincs ilyen követelmény a hálózaton kívüli létesítmények számára.

A sürgősségi ellátás jellege megnehezíti a betegek számára a biztosítási keretek átugrását, amelyek egyébként meglehetősen egyszerűek lennének.

Nem vészhelyzet esetén az emberek rutinszerűen hívják a biztosítót, hogy kérjenek előzetes engedélyt, vagy ellenőrizzék az elsődleges egészségügyi ellátással foglalkozó orvost vagy a nővér segélyvonalát, hogy lássák, milyen óvatosság ajánlott. De vészhelyzetben - vagy ami vészhelyzetnek tűnik, a páciens szemszögéből - ezek a dolgok figyelmen kívül hagyhatók.

És a legtöbb esetben így kell lennie. Ha házastársa stroke-ot szenved, nem kell aggódnia, hogy hívja a biztosítót - akkor hívja a 911-et, vagy a lehető leggyorsabban eljusson az ER-hez.

De amikor a fogyasztók olyan híreket hallanak a biztosítókról, akik tagadják az ER számlákat, mert a biztosító később úgy ítélte meg, hogy a helyzet nem vészhelyzetről van szó, akkor érthetően aggasztó. A Vox cikkében a beteg megjegyezte, hogy az ER törvényjavaslatával és az Anthem követelésével kapcsolatos tapasztalatai után a jövőben "az alapellátásba fog menni, és kényszeríteniük kell őt egy mentőautóba, hogy menjen a sürgősségi helyiségbe. "

Értsd meg a házirendet - mielőtt vészhelyzet lenne

Minél többet tudsz arról, hogyan működik az egészségbiztosítási terv, annál jobban felkészültek a helyzetekre, ha végül szükséged lesz a lefedettség használatára. Tehát az első lépés az, hogy gondosan olvassa el és értse meg politikáját. Az emberek hajlamosak ragaszkodni egy fiókba, és elfelejteni, amíg szükségük van rá, de nincs vészhelyzetben. Tehát abban az időben, amikor nem szembesülsz az egészségügyi ellátás közelgő szükségességével, ülj le a politikáddal és győződj meg arról, hogy megérted:

Mit kell tennie, ha váratlan ER-t kap?

Ha a várakozáson túli várakozáson alapuló számlát kap az ER meglátogatása után, akkor nyissa meg a biztosítót, és győződjön meg arról, hogy mindent megért mindent a számláról. Van-e egyenlegszámlája a hálózaton kívüli ER-ből? Vagy ez a követelés megtagadása, mert a biztosítója nem vészhelyzetnek ítélte a helyzetet? Az előbbi általában sokkal gyakoribb, de sajnos olyan helyzet is, amikor a betegnek kevesebb az igénye.

Ha egyenrangú számlát kaptál egy hálózaton kívüli ER-től (vagyis a biztosítója kifizetett egy részét a követelésből, de az ER számlázza a többiet, és nem ír le semmilyen díjat, mert nincs szerződésed a biztosítóval), van néhány dolog, amit meg akarsz csinálni:

Ha értesítést kap arról, hogy követelése visszautasításra került, mert biztosítója megállapította, hogy a helyzet nem vészhelyzet (és úgy vélte, hogy valóban vészhelyzet volt, vagy legalábbis egy olyan gondos személy, aki azt gondolja vészhelyzet esetén), a fellebbezési eljárásban nagyobb mozgásteret biztosít:

Az ellentétek meglepő ER számlák körül

Az Anthem új ER iránymutatásairól Grúziában, Indiánában, Missouriban és Kentuckyban elhangzott hírek hírt kaptak a betegek és a fogyasztók érdeklődői. Az American College of Emergency Physicians visszaküldte egy olyan videót, amelyet azért hoztak létre, hogy kiemelje a rendszer hibáit, amelyek lényegében azt jelentik, hogy a betegek megértik, mi van és nem vészhelyzet, amikor néhány helyzet egyszerűen nem értékelhető tesztek nélkül.

Himnusz elmondta, hogy megközelítésük olyan nyelveken alapul, amely már a szerződéseikben volt, és hogy a "körültekintő laikus" normát mindig is használták, de most már érvényesülnek (azaz ha egy "körültekintő laikus" vészhelyzetnek tartja, akkor ez vészhelyzet). De nyilvánvalóan ez ellentmondásos lépés. A betegek, az orvosi szolgáltatók és a fogyasztói érdekképviselők aggódnak amiatt, hogy a gyakorlat több biztosítóra is kiterjedhet, és a betegeket indokolatlanul (nagyon rossz időben) eldönthetjük, vajon vajon az ER-ban keresünk-e gondot, ami potenciálisan rosszabb egészségügyi eredményeket eredményez. De a himnusz, és talán más követők, akiknek követnie kell, az egészségügyi ellátás költségeire koncentrálnak - olyan feladat, amelyet szinte mindenki egyetért, de kevesen értenek egyet a megvalósításhoz.

És bár az ER visszaszerződés nélküli, nem vészhelyzetben történő használatának megtagadása zavart és aggodalomra ad okot, az ER-látogatás után meglepetésszerű orvosi számlák kérdése folyamatos probléma volt, amely messze megelőzi az Anthem új politikáját. Az egyes államok egyes esetekben dolgoztak a probléma megoldásában, de továbbra is probléma az ország számos területén.

Bár a megoldások nyilvánvalónak tűnnek a páciens vagy a fogyasztói érdekképviselet szemszögéből nézve, nehéz feladat az összes érdekelt fél bevonása. A fogyasztóknak egyelőre meg kell érteniük, hogy a lefedettségük működéséről és a fellebbezési jogukról van szó, ha váratlan számlával találják magukat egy ER látogatás után.

> Források:

> American College of Emergency Physicians. A sürgősségi orvosok bemutatják az Anthem káros sürgősségi ellátási politikáját új videóval. 2018. január 17.

> Központok Medicare és Medicaid Services számára. Belsõ követelések és fellebbezések és a külsõ felülvizsgálati folyamat áttekintése. 2017. április 12.

> Biztosítási Biztosok Országos Szövetsége, Térkép: Államok és joghatóságok.

> Pollitz, Karen. Kaiser Család Alapítvány. Meglepetés az orvosi számlákon. 2016. március 17.