Az előnyben részesített szolgáltató szervezetek megértése
Ön tervezi, hogy feliratkozik egy PPO egészségbiztosítási tervre? Győződjön meg róla, hogy megfelel az Ön igényeinek, megértve, hogyan működik. Már be van jelentkezve egy PPO-ba? A működésének megértése segít az egészségbiztosítás hatékony felhasználásában és elkerülni a drága hibákat.
A PPO-k megértése
A PPO az előnyben részesített szolgáltató szervezet. A PPO-k azért kapták ezt a nevet, mert vannak olyan egészségügyi szolgáltatók listái, amelyeknél jobban szeretik az egészségügyi ellátást.
Ha az előnyben részesített szolgáltatóktól megkapja az egészségügyi ellátást, kevesebbet fizet.
A PPO-k egyfajta kezelt egészségügyi ellátásbiztosítási tervek, például távoli unokatestvéreik, egészségügyi karbantartó szervezetek vagy HMO-k. Minden kezelt egészségügyi ellátási tervnek szabályai vannak arról, hogyan kell az egészségügyi ellátást kapnia. Ha nem követi a kezelt gondozási terv szabályait, akkor sem fog fizetni az ellátásért, vagy akkor büntetik, ha nagyobb gondot kell fordítania a saját zsebéből.
Hogyan kezelik a kezelt egészségügyi ellátási terveket?
Minden kezelt egészségügyi ellátási tervnek rendelkeznie kell ezekkel a szabályokkal annak érdekében, hogy az egészségügyi ellátás költségét ellenőrizze. A szabályok általában két fő módon teszik ezt:
- Korlátozzák az egészségügyi szolgáltatásait csak olyan dolgokra, amelyek orvosilag szükségesek, vagy amelyek hosszabb távon csökkentik az egészségügyi költségeit , például a megelőző ellátást .
- Korlátozzák, hogy ki és hol kaphat egészségügyi szolgáltatásokat, és kedvezményes árengedménnyel foglalkoznak azon egészségügyi szolgáltatókkal, akik számára egészségügyi ellátásban részesül.
Hogyan működik egy PPO?
A PPO-k a következőképpen működnek:
- Ön fizet; a PPO fizet.
A PPO költségmegosztást alkalmaz, hogy segítsen megőrizni a költségeket. Ha látja az orvosát vagy használja az egészségügyi szolgáltatásokat, Ön maga fizeti meg a szolgáltatások költségének egy részét levonások , együttmûködés , és társszerzõdések formájában .
A költségmegosztás része egy PPO rendszerének annak biztosítására, hogy valóban szüksége van az egészségügyi szolgáltatásokra. Ha valamit meg kell fizetnie a gondozásáért, még egy kis összeget is, akkor kevésbé valószínű, hogy a szükségtelen szolgáltatásokat szomorúan használják. Az Affordable Care Act révén azonban a PPO-k nem igényelhetnek költségmegosztást a megelőző szolgáltatásokért.
Költségmegosztás segít ellensúlyozni az ellátás költségeit. Minél többet fizet az ellátás költségei irányába, annál kevesebb PPO fizet, annál alacsonyabb a havi prémiumköltség .
- Ha PPO szolgáltatók hálózatát használja, kevesebbet fizet.
A PPO korlátozza, hogy ki vagy hol kaphatja meg az egészségügyi szolgáltatásokat olyan egészségügyi szolgáltatók hálózatával , akikkel kedvezményeket kötött. A PPO hálózat nemcsak orvosokat, hanem minden olyan képzelő típusú egészségügyi szolgáltatást is magában foglal, mint a laboratóriumok, röntgenberendezések, fizikoterapeuták, orvosi berendezések, kórházak és járóbeteg-műtő központok.
A PPO arra ösztönzi Önt, hogy gondjait a szolgáltatók hálózatából szerezze, ha magasabb fizetési vagy egyszeri biztosítási díjakat számít fel, ha a hálózatán kívüli ellátást kapja. Például 40 dollárnyi összeggel rendelkezhet a hálózaton belüli orvos láttatásához, de 50 százalékos egyszeri biztosítási díj a hálózaton kívüli orvos láttán. Ha a hálózaton kívüli orvos 250 dollárt számít fel az adott irodai látogatásért, 125 dollárért fizet, nem pedig a 40 dollárért fizetett összegért, ha hálózaton belüli orvosra lenne szüksége.
Mégis, bár többet fizetsz, ha hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatókat használsz, a PPO egyik előnye az, hogy ha hálózati szolgáltatókat használ, akkor a PPO legalább valamennyit járul hozzá a szolgáltatások költségeihez. Ez az egyik módja annak, hogy egy PPO eltér a HMO-tól. Az HMO nem fog fizetni semmit, ha gondjait a hálózatán kívül kapja meg.
- A PPO által előzetesen felhatalmazott szolgáltatásokat kell kapnia.
Az egyik módja annak, hogy a PPO biztosítja, hogy csak olyan egészségügyi szolgáltatásokat fizet, amelyek valóban szükségesek azáltal, hogy drága teszteket, eljárásokat vagy kezeléseket megelőzően engedélyt kell kérnie . Ha nem kap engedélyt a PPO-tól, mielőtt elvégezte ezeket a szolgáltatásokat, a PPO nem fizet.
A PPO-k különböznek attól, hogy milyen vizsgálatokat, eljárásokat, szolgáltatásokat és kezeléseket igényelnek, amelyekre előzetesen engedélyt kell adni, de gyanítjátok, hogy bármilyen engedélykötelesre vagy bármi másra, amely olcsóbban, más módon megvalósítható. Például előfordulhat, hogy előírásokat kap a régebbi generikus gyógyszerekre, melyeket előzetesen felhatalmazás nélkül betöltöttek, de a PPO-nak engedélyt kell kapnia egy drága, márkanevű gyógyszerre, hogy ugyanazt a betegséget kezelje.
Amikor Ön vagy orvosa megkéri a PPO-t az előzetes engedélyezésre, a PPO valószínűleg tudni fogja, miért van szüksége erre a tesztre, szolgáltatásra vagy kezelésre. Alapvetően megpróbálja meggyőződni arról, hogy valóban szüksége van az ellátásra, és hogy nincs semmi kedvezőbb módja ugyanazon cél eléréséhez. Például, ha az ortopéd sebész a térdműtét engedélyeztetését kéri, a PPO előfordulhat, hogy először meg kell próbálnia fizikai terápiát. Ha megpróbálja a fizikai terápiát, és nem oldja meg a problémát, akkor a PPO előreléphet, és előzetesen engedélyezheti a térdműtétet.
A különbség a PPO és más típusú egészségbiztosítás között
A kezelt gondozási tervek, például a HMO-k, az exkluzív szolgáltató szervezetek (EPO-k) és a szolgáltatási helyek (POS) tervek különböznek a PPO-któl és egymástól különböző módon. Néhányan fizetnek a hálózaton kívüli ellátásért; egyesek nem . Egyesek minimális költségmegosztással rendelkeznek; mások nagy levonhatóságot igényelnek, és jelentős coinsurance és copays szükségesek. Néhányan szükségessé teszik az általános ápolást végző orvost (PCP), hogy lépegetőként járhasson el, csak akkor, ha az egészségügyi szolgáltatásokat az Ön PCP-jétől kapja; mások nem. Ezenkívül a PPO-k általában drágábbak, mivel nagyobb választási szabadságot biztosítanak Önnek.
> Forrás:
> Humana. HMO vs. PPO: Melyik az Ön számára? 2017.