Amit tudnod kell
A gyógyszerkészítmény olyan vényköteles gyógyszerek jegyzéke, mind a generikus , mind a márkanév, amelyeket az egészségügyi terv kedvel. Egészségügyi terve csak a "kedvelt" listán szereplő gyógyszerekért fizethet. Emellett az egészségügyi tervek csak olyan gyógyszerekért fizetnek, amelyeket az US Food and Drug Administration (FDA) engedélyezett.
Az egészségügyi terv formanyomtatványának célja, hogy a legkevésbé költséges gyógyszereket irányítsa, amelyek elegendően hatékonyak az Ön egészségi állapotának kezelésére.
Többet fog fizetni, ha Ön és kezelőorvosa olyan gyógyszert választ, amely nem szerepel az egészségügyi terv formanyomtatványán.
Az egészségügyi tervek gyakran kérik az orvosokat, hogy írják elő a formulában szereplő gyógyszereket, amikor csak lehetséges. Sok egészségügyi terv felülvizsgálja, hogy az orvos használja-e az egészségügyi terv formanyomtatványát. Ha nem, akkor az egészségügyi terv kommunikálhat az orvossal és ösztönözheti őt arra, hogy gyógyszert használjon a formanyomtatványon.
Dr. Mike-féle tipp: Ha nem érted a terved gyógyszerjellegű előnyeit, meglepődhetsz, ha meg kell fizetnie a vényköteles teljes kiskereskedelmi költséget.
Ki választja meg a kábítószert a formában?
A legtöbb egészségügyi tervben a formanyomtató egy gyógyszertár és terápiás bizottság, mely különböző gyógyszerészekből és orvosokból áll.
A bizottság felülvizsgálja az új és a meglévő gyógyszereket, és kiválasztja azokat a gyógyszereket, amelyeket az egészségügyi terv formanyomtatványába kell beépíteni a biztonságon és a munkájukon alapuló formában.
A bizottság ezután kiválasztja a leginkább költséghatékony gyógyszereket minden terápiás osztályban. A terápiás osztály olyan gyógyszerek csoportja, amelyek egy adott egészségi állapotot kezelnek vagy bizonyos módon dolgoznak. Például antibiotikumokat használnak fertőzések kezelésére.
Az Affordable Care Act által előidézett reformok során az egyéni és kiscsoportos terveknek tartalmazniuk kell minden egyes US Pharmacopeia (USP) kategória és osztály közül legalább egyet, VAGY azonos számú kábítószert kell felvenni minden egyes USP kategória és osztály szerint, mint az állam benchmark tervét, amelyik nagyobb.
Általában évente frissítik a formanyomtatványt, bár év közben változhat. Néhány változás az új gyógyszerek rendelkezésre állásától függ, mások pedig akkor fordulnak elő, ha az FDA nem biztonságosnak tartja a gyógyszert.
Mi a társfinanszírozás?
A társfinanszírozás része a vényköltségnek, ha azt síkdolláris összegként jelölik meg. Például ha a terv kiterjed az elsődleges, 20 dolláros összeget és a Tier 2 gyógyszereket 40 dolláros összegű kölcsönösszeggel, ezek azok az összegek, amelyeket akkor fizetsz, amikor felírod a receptet, és a fennmaradó költséget az egészségügyi terveid fizeti.
Mi az Coinsurance?
Ha az Ön egészségügyi terve egyidejű biztosítékot nyújt a vényköteles kezelésre (nagyon gyakori a Tier 4-es vagy annál magasabb szintő gyógyszer esetében), ez azt jelenti, hogy a gyógyszer költségének egy százalékát kell fizetnie, nem pedig meghatározott összegű összeget. Tehát, ha egy Tier 4 gyógyszer 1000 dollárba kerül, és a terved 30 százalékos együtthatót biztosít a Tier 4-hez, akkor azt jelenti, hogy a díj 300 dollárért felel, ha betölti a receptet.
Bizonyos körülmények között - például az MS esetében - az összes rendelkezésre álló gyógyszert speciális gyógyszereknek tekintik, ami azt jelenti, hogy tipikusan Tier 4 vagy magasabb szinten vannak, és gyakran alkalmazzák az együttes biztosítást. Az eredmény nagyon magas költségmegosztást jelenthet a biztosított számára, de az ACA által kivetett teljes out-of-pocket határértékek az egészségügyi tervben végül elérték a költség 100 százalékát, miután a tag eleget tett a költségmegosztási korlátnak az évre.
Mi a formális szint?
A formában lévő gyógyszerek általában csoportokba vannak sorolva, és a társfinanszírozást vagy az együttes biztosítást az a szint határozza meg, hogy a gyógyszereid be vannak kapcsolva. Egy tipikus gyógyszerkészítmény négy vagy öt szintet tartalmaz. A legalacsonyabb szint lesz a legalacsonyabb költségmegosztás , míg a legmagasabb szinten lévő kábítószerek a legmagasabb költségmegosztással rendelkeznek.
Az 1-es szint a legalacsonyabb társ fizetéssel jár, és rendszerint általános gyógyszereket tartalmaz .
A 2. szint magasabb társfinanszírozással rendelkezik, mint az 1. szint, és tartalmazhat nem előnyben részesített generikus és / vagy előnyben részesített márkanév gyógyszereket.
A Tier 3 még magasabb társfinanszírozással rendelkezik, és magában foglalhatja a preferált vagy nem preferált márkanév gyógyszereit.
4. és 5. szint A tervtől függően a legmagasabb költségű gyógyszerek tipikusan a Tier 4 vagy 5 szintjei lehetnek. Egészségügyi terve a gyógyszeres kezelést a legfelsőbb szintbe helyezi, mert új, és még nem bizonyított biztonságossági vagy hatékonysági tényező. Vagy a gyógyszer a legfelsõbb szintre kerülhet, mert egy hasonló gyógyszer a gyógyszerforma alacsonyabb szintjén, amely ugyanolyan előnyökkel járhat alacsony költséggel. Speciális gyógyszerek szerepelnek a legmagasabb szinten. A legmagasabb szintű kábítószerek tipikusan fedezik az együttes biztosítást, nem pedig a másolás, így a zsebre eső költségei ezen a szinten meglehetősen magasak lehetnek.
Néhány ilyen gyógyszer esetében az Ön egészségügyi terve egy gyógyszeripari vállalattal folytatott egyeztetést, hogy alacsonyabb árat szerezzen. Viszonzásul az Ön egészségügyi terve a gyógyszert "kedvelt gyógyszerként" jelöli, és ezért alacsonyabb szintre teszi elérhetővé, ami az Ön számára alacsonyabb költségmegosztást eredményez.
Egészségügyi terve is felsorolhatja azokat a gyógyszereket, amelyekre nem vonatkozik, és amelyekre a teljes kiskereskedelmi árat meg kell fizetnie. Ez a lista tartalmazhat kísérleti gyógyszereket, over-the-counter gyógyszereket és úgynevezett életmódbeli gyógyszereket, mint például az erekciós zavar vagy a fogyás kezelésére.
A formularies-eknek vannak-e korlátozásai?
A legtöbb egészségügyi tervre vonatkozó formanyomtatványok bizonyos gyógyszerek korlátozására vagy korlátozására vonatkozó eljárásokat tartalmaznak. Ez azért van így, hogy ösztönözze az orvosát bizonyos gyógyszerek megfelelő alkalmazására, valamint pénzt takarít meg a gyógyszeres kezelés túlzott mértékű megelőzésével. Néhány közös korlátozás a következők:
Előzetes engedélyezés : olyan eljárás, amellyel az orvosának meg kell szereznie az egészségügyi terv jóváhagyását ahhoz, hogy gyógyszert kapjon a formanyomtatványon. Leggyakrabban ezek olyan gyógyszereket jelentenek, amelyeknek biztonsági problémái lehetnek, nagy a potenciálja a nem megfelelő használatra, vagy alacsonyabb árfekvésű alternatívák a formában.
Minőséggondozás Adagolás: olyan folyamat, amelyben az egészségügyi terve megvizsgálja az orvosi rendelvényeket, mielőtt betöltötték annak biztosítására, hogy a mennyiség és az adag megfeleljen az FDA ajánlásainak
Lépésterápia : olyan folyamat, amelyben az egészségügyi terve megköveteli, hogy először próbálkozzon meg egy bizonyos gyógyszerrel az egészségi állapot kezelésére, mielőtt más gyógyszert használna az adott állapotra. Általában az első gyógyszer olcsóbb.
Van-e kivétel ezekre a szabályokra?
Egészségügyi terve nyitott lehet kivételt tenni több helyzetben:
- Arra kéri a tervet, hogy olyan gyógyszert fedjék fel, amely nem szerepel a formában.
- Arra kéri a tervet, hogy lemondjon a lefedettség korlátozásáról vagy korlátozza a gyógyszert.
- Arra kéri a tervet, hogy a gyógyszert megfizethetőbb társfinanszírozással biztosítsa.
Általánosságban elmondható, hogy az egészségügyi terv figyelembe veszi ezeket a kivételeket, ha a gyógyszeres kezelés hiánya miatt kevésbé hatékony gyógyszert, vagy káros egészségügyi eseményt okozna.
Ha a kivétel iránti kérelmét elutasítják, jogában áll a határozat ellen fellebbezni. Minden egészségügyi tervnek van fellebbezési eljárása, amely magában foglalhatja a pártatlan embereket, akik nem vesznek részt a tervben. Továbbá, ha a fellebbezését elutasítják, akkor is dönthet úgy, hogy orvosa felírja a gyógyszert, de Ön felelős lesz a gyógyszer teljes felszámolásáért.
Néhány tanács Dr. Mike-tól
Ismerd meg egészségügyi terved formáját
Minden egészségügyi tervnek különböző formái vannak, és fontos, hogy megértse a terv formanyomtatványát. Amikor beiratkoztál, meg kellett volna kapnia egy füzetet, amely leírja a formanyomtatványt, és felsorolja az összes jóváhagyott gyógyszert, valamint a csoportos kifizetések és / vagy az együttes biztosítás magyarázatát. Ön is hozzáférhet a terv formában online. Ha még nem kapott formanyomtatványt, hívja az ügyfélszolgálati számot a kábítószer-kártyájára, hogy kérjen egyet.
Beszéljen orvossal
Ha receptre van szüksége, beszéljen egészségügyi szolgáltatójával arról, hogy felírja az általános gyógyszert vagy az előnyben részesített márkanevű gyógyszert, ha ez megfelelő a heath állapotára.
Válassza ki bölcsen az egészségügyi tervét
Ha Önnek megvannak az egészségügyi tervei, és krónikus betegséggel kapcsolatos gyógyszereket igényelnek, akkor meg kell vizsgálnia a különböző formanyomtatványokat, és ki kell választania egy tervet, amely fedezi a gyógyszereket.
Frissítve Louise Norris.
> Források:
> Központ a fogyasztók tájékoztatásához és biztosítási felügyeletéhez, Információ az alapvető egészségügyi ellátásokról (EHB) Benchmark tervek,
> Központ a Medicare és a Medicaid Services, végső értesítés a juttatás és a fizetési paraméterek 2016-ban