Lépéseket, ha a biztosítója tiltja a lefedettséget
Egyre több, az egészségbiztosító ragaszkodik ahhoz, hogy a betegek engedélyt kapjanak az orvosi vizsgálat vagy kezelés megkezdése előtt. A felülvizsgálat után dönthetnek arról, hogy egyáltalán nem fedezik ezt a kezelést. A magas díjakkal sokan fizetnek, ez nagyon zavaró lehet. Miért tagadja meg a fizetők az orvos által javasolt kezelés lefedettségét, és mit tehet, ha ez bekövetkezik?
Milyen alternatívák vannak?
A Biztosító gyökerei az ellátás megtagadása miatt
Kevés olyan frusztrációról van szó, amelyet a rivális visszautasít a lefedettség után, miután az orvos konkrét terápiás ajánlást tett az orvosi állapot javítására. Ez nem egy elszigetelt aggodalom, és előfordulhat, hogy magánbiztosítás vagy egy kormányzati rendszer, mint például a Medicare vagy a Medicaid. Ha végül úgy érzed, hogy van egy válaszod és / vagy egy probléma megoldása, ezek a megtagadások pusztítónak érezhetők.
Miért történik ez?
Mint az orvosi ellátás egyéb, az ellátás költségével kapcsolatos titkai is, az elsődleges válasz erre a kérdésre: " kövesse a pénzt ".
Az ellátás megtagadása az egészségügyi ellátás egyik formája. Ezt úgy gondolhatja: a biztosító vagy a megbízó reméli, hogy sokkal több pénzt vesz, mint amennyit fizetnek. Ez azt jelenti, hogy minden alkalommal, amikor szükséged van egy tesztre vagy kezelésre, megvizsgálja, hogy ez a leginkább költséghatékony módja a sikeres diagnosztizálásnak vagy kezelésnek.
Ha kezelésre vagy tesztre van szüksége, és ez nem tekinthető az orvosi problémájuk ellátásának színvonalának , akkor lehet, hogy oka van annak, hogy pénzt takarítanak meg azzal, hogy tagadják a tesztet vagy a kezelést.
A fizetők tudják, hogy az egészségügyi ellátás háromszöge (Ön, orvosa és a megbízója) mindenkinek más célja van.
Csak jól akarsz lenni. Biztosítója pénzt keres. Orvosa mindkettőt akarja, bár ez a gyakorlat alapján változhat. Egyes orvosok kiválaszthatnak egy olyan vizsgálatot vagy eljárást, amely növeli jövedelmét, vagy inkább elbújik egy olyan tesztből vagy kezelésből, amelyért büntetést vonhat maga után. A fizetőkkel a legtöbb pénzt előidéző pénz nem mindig jelenti a tesztek megtagadását. A nem megfelelően kezelt körülmények hosszú távon sokkal többet költhetnek.
Bár ezek a különbségek a motivációban esetleg csalódást okozhatnak a betegeknek, nem feltétlenül rossz, ha más, ugyanolyan hatásos kezelések vagy tesztek is rendelkezésre állnak. Minél kevesebb pénzt költ a megbízó, annál kevesebbet fizetünk a díjakért.
Elutasítások, ha nincs alternatív teszt vagy kezelés
A megtagadások különösen nehézkesek lehetnek, ha nincs alternatív kezelés, amely fedezi. Példák, amelyek között nincs alternatíva:
- Ritka betegség, amely drága gyógyszert, műtétet vagy más kezelést igényel.
- Az egészségügyi technológia új formája.
- Nem címkézett gyógyszerek (olyan gyógyszerek, amelyeket a jóváhagyástól eltérő kezelésre írtak fel).
- Könyörületes kábítószer-használatra szánt gyógyszerek (a még nem jóváhagyott vizsgálati gyógyszerek , de lehetnek a legjobb megoldás).
- Növényi és / vagy táplálékkiegészítők.
Mit tehetsz, ha Ön a fizető fél általi gondjaitól megtagadja?
Ha a fizető fél le van tiltva, ne pánikoljon. A megtagadás nem jelenti azt, hogy a fizetője egyáltalán nem terjed ki egy tesztre vagy eljárásra. Számos árnyalat van az orvostudományban, és nincs két ember egyforma. Néha a megbízónak egyszerűen meg kell tanítani, hogy miért lesz egy adott vizsgálat vagy terápia egy adott személy számára.
A következő lépések végrehajtása előtt néhány hívást kezdeményezzen. Nem ritka, hogy egy teszt vagy eljárás megtagadható egyszerűen azért, mert nincs megfelelően kódolva . Sok megalázó elutasítás csak telefonhívást igényel, amely tisztázza az állapotot és a jelzést.
Ismételten, hívás előtt győződjön meg arról, hogy a kezelni kívánt kezelést nem zárja ki kifejezetten a terve. Például, még ha elfogadható jelzéssel is rendelkezik, a biztosítók valószínűleg nem fizetnek orvosi marihuánát . Ebben az esetben a biztosítás nem fizet, függetlenül attól, hogy milyen állapotban vagy milyen tünetekkel szembesül.
Ha a fizetőjétől nem törődik vele, akkor néhány dolgot megtehet.
- Küzdelem a tagadástól . Néha csak arra van szükség, hogy kapcsolatba lépjen a megbízó ügyfélszolgálatával. Kérdezd meg, hogy miért tagadták meg, és milyen bizonyítékok szükségesek a döntés visszavonására. Majd szorgalmasan dolgozzanak az elméjük megváltoztatására.
- Kérdezze meg orvosát, hogy milyen alternatívák létezhetnek . Ez valószínűleg ugyanabban az időben történik, mint a tagadást, mivel lehetséges, hogy a biztosítója elmondja, van egy alternatíva. Ha ezt az információt megkönnyíted, folytasd a harcodat, vagy némi nyugalmat adsz, ha az A nem az egyetlen lehetőség.
- Fizetni készpénzt a szolgáltatásért . Egyszerűen elfelejthető, hogy még mindig van olyan teszt vagy eljárás, amelyet a biztosítási tagadása elutasít, ha magára vállalja a költségeket. Ha úgy dönt, hogy előrelép a tervvel, mindenképpen tárgyaljon orvosával az árképzésről. Gyakran az orvosok, akik elfogadják a készpénzt (nem mindenki) csökkentik a díjaikat, amikor tudják, hogy egy személynek ki kell fizetnie a zsebéből.
- Ne folytassa a vizsgálatot vagy a kezelést . Ez a lehetőség távoli negyedik. Ez a lehetőség alapvetően csak akkor elfogadható, ha nem igazán hiszed, hogy szüksége van a tesztre vagy a kezelésre. Ebben az esetben nem kérdezné meg ezt a kérdést!
Egyéb tippek, amelyek segíthetnek ebben a folyamatban simábbak:
- Óvatos nyilvántartások vezetése . Írja le azokat a dátumokat, időpontokat és neveket, akiket a biztosítónál beszél. Kérjük, hogy minden ajánlást vagy módosítást írásban erősítsünk meg, lehetőleg e-mailen keresztül, így idő és dátum bélyegzővel is ellátható. Más szóval, hozzon létre egy papír nyomvonalat.
- Olvassa el alaposan a juttatási tervét. Készen álljon arra, hogy indokolhasson olyan okokat, amelyek támogatják a terv követelményeit. Valószínűleg elégedetlennek érezheti magát, ha el kell mondania a biztosítótársaságnak, hogy mi szerepel a tervében, de nem ritka, hogy ezt meg kell tennie.
Alsóvonal Ha az Ön egészségbiztosítása elutasítja a lefedettséget
Az egészségbiztosítási megtagadások szörnyen csalódást okozhatnak, ha Ön a beteg. Még annál is inkább, ha az orvos úgy gondolja, hogy különleges teszttel vagy kezeléssel kell rendelkeznie. Könnyű haragudni és sikítani akarsz!
Ehelyett gyakran gondoskodni kell a lehetőségeiről. Első lépésként beszéljen orvosával az alternatív megoldásokról. Ezeknek a lehetőségeknek a megismerése után a helyzetet objektívei alapján felsorolhatja az előnyök és hátrányok mind a fedett, mind a nem fedett kezeléseknél. Minden ember különbözik egymástól, és egyértelmű jelek merülhetnek fel arra vonatkozóan, hogy az egyik kezelés jobb (akár hatékonyságban, akár mellékhatás esetén), mint egy másik, az adott orvosi helyzet alapján. Sok orvos "megy a bat" neked, ha ez a helyzet.
Ha őszintén úgy tűnik, hogy a nem fedett teszt vagy kezelés jobb lenne az Ön számára, ne add fel. Küzdelem a tagadástól. Ahogy ezt ezt teszi, ne felejtse el, hogy a biztosítók számokat néznek a döntések meghozatalakor, és az emberek nem statisztikák. Biztosítója csak korlátozott információval rendelkezik a kérelmeinek felülvizsgálata során, és néha egyszerűen csak egy kicsit több "oktatásra" van szüksége állapotában és személyes kórtörténetében, hogy felismerje a kívánt kezelés szükségességét.
Még ha a biztosítója végül is tagadja a kezelést (miután harcolsz a tagadás ellen), vegye figyelembe, hogy ők nem a végső hatóság az egészségére. Bár ez jelentős költségeket jelenthet, továbbra is fennmarad az önfizetés lehetősége. Ha nem rendelkezik pénzzel a folyószámláján, mivel a legtöbb ember nem, fontolja meg a kezelés finanszírozásának módjait, például egy másik jelzálog felvételét, kölcsönzését barátoktól és családtagjaiktól a Go Fund Me oldalakon a Facebookon keresztül, adománygyűjtővel és sokkal több. Ha ezt az utat választja, ne felejtse el, hogy a zsebéből kifizetetlen orvosi költségek gyakran adómentességet élveznek , és ilyen helyzetben gyakran jelentősen megkönnyebbülnek.
> Források:
> Gilmore, A. A komplexitás az elutasítások középszintű mintáinak értéke. Egészségügyi pénzügyi menedzsment . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. A fellebbezési és biztosítási társaság döntése. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/