Néha nyersz, és Egészségügyi Terved kell fizetnie minden vagy részében a követelésednek
Egészségügyi biztosítási igénylés esetén elutasíthatja az egészségbiztosítási követelések elutasítását . Szerencsére vannak útvonalak, amelyek vitatják a követelések elutasítását, többek között a kormány számos országban történő segítségnyújtását.
Általában érdemes küzdeni a tagadástól. Néha a biztosítója lemond és követelést fizet, hogy elkerülje a fellebbezés kezelésének költségeit.
Néha a tiltakozások feltárják és megfordítják a biztosító tévedését. És gyakran a kettő kombinációja legalább részleges kifizetést eredményez.
Megelőzés
A követeléssel kapcsolatos probléma elkerülésének legjobb módja az, hogy elkerüljék a vitát.
Ez egy kis munkát igényel az Ön részéről: El kell olvasnia az irányelveit, és meg kell értenie, hogy mit takar - és nem terjed ki - mielőtt kezelné. Különös figyelmet kell fordítani az olyan eljárásokra és kezelésekre, amelyek a biztosító előzetes jóváhagyását igénylik. Ha nem kap előzetes engedélyt, az ellátás nem feltétlenül fedezhető.
Hívja fel kezelőorvosát a házirendje szerint, és próbálja meggyőződni róla, hogy tudja, mikor szükséges előzetes jóváhagyás. Kezelőorvosa sok beteggel és egészségbiztosítóval foglalkozik, így nem számíthat arra, hogy az egészségügyi tervével megismerkedne az orvosi előzményeivel.
Ha be van jelentkezve egy PPO-ba vagy egy HMO-ba, győződjön meg arról, hogy megértette az egészségügyi terve politikáját a hálózati szolgáltatók használatával kapcsolatban.
Ha Ön HMO-ban tartózkodik, az egészségügyi szolgáltatásokra nem terjed ki a HMO hálózatán kívül, kivéve, ha valamilyen típusú eljárásra van szüksége, amely nem áll rendelkezésre a hálózatban. A HMO- nak előzetesen jóvá kell hagynia az ilyen szolgáltatásokat. Ugyanez vonatkozik a PPO-jára is, valószínűleg a hálózatán kívülre kerülhet, de jelentős költségeit kiaknázhatja .
Ha az Ön politikájában bármi szerepel, amit nem ért, hívja egészségügyi tervének ügyfélszolgálati vonalát, és kérjen magyarázatot.
Miután benyújtotta a követelést, vagy kérte a kezelés előzetes jóváhagyását, tartsa meg a rekordnyilvántartó számlákat, az ellátásokról szóló értesítéseket a biztosítótól és minden más levelezést - egy mappában vagy papíron, így szükség esetén áttekintheti őket.
Ha a kereset megtagadva
Kezdje a papíralapú fájl áttekintésével. Ezután hívja egészségügyi tervének ügyfélszolgálati vonalát. Gyakran előfordul, hogy a téves elutasítások ezen a szinten tisztíthatók. Ügyeljen arra, hogy jegyzeteket készítsen minden telefonbeszélgetésről, ideértve a hívás dátumát és időpontját, a beszélgető emberek nevét és megvitatását.
Formális fellebbezések
Ha az ügyfélszolgálati képviselővel folytatott beszélgetés nem működik, előfordulhat, hogy fokozatosan fel kell lépnie egy hivatalos írásos fellebbezésre.
Az Ön biztosítási kötvénye körvonalazza azokat az iratokat, amelyeket az egészségügyi terve megkövetel. Nagy számban tudsz írásban tájékoztatni, beleértve a számlák másolatát, az egészségügyi szolgáltatója nevét, címét és telefonszámát, valamint orvosának nyilatkozatát arról, hogy miért volt szükség a kezelésére vagy szükséged lesz rá.
Számos egészségügyi terv több lépésből áll a fellebbezési folyamat során. Ha az eredeti fellebbezésedet elutasították, akkor valószínűleg további fellebbezések érhetők el. Az egész fellebbviteli folyamatot az egészségügyi tervből kapott előnyöket tartalmazó füzetben kell körvonalazni.
Független vélemények
Számos államban kérheti az állami biztosítói hivatalától, hogy végezzen független felülvizsgálatot a vitájáról. Ezt a lépést általában akkor kell elvégezni, ha először átment az egészségügyi terv belső fellebbezési folyamatán.
A független felülvizsgálatról megtudhatja az egészségügyi terv előnyeit ismertető füzetet (amelyet néha "bizonyíték a lefedettségről" is tartalmaz), amely bizonyos államokban köteles tájékoztatni az egészségügyi terv tagjait az egészségügyi terven kívüli fellebbezési lehetőségekről.
Egy másik fontos forrás az Ön államának biztosítási szervezete vagy ügynöksége.
döntőbíráskodás
Egyes egészségügyi tervek kínálnak választottbírósági eljárást, amelyben egy független harmadik fél felülvizsgálja a vitát, és javaslatot tesz az eredményre. Az állam és az egészségügyi terv függ attól, hogy a választottbíró döntése kötelező-e.
Ha a választottbírósági eljárást a munkaadó által biztosított egészségügyi terv alapján kínálják, a szövetségi törvény azt mondja, hogy nem használhatja fel.
Légy szervezett és tartós
Minél több információ van, annál valószínűbb, hogy megnyeri a követelések elutasításának fellebbezését. Hozzon létre egy papír nyomvonalat a következőképpen:
- az egészségbiztosítási rendszert
- az elutasító levelek másolatait az egészségügyi tervből
- az Ön egészségügyi tervének vagy az egészségügyi szolgáltató (például az orvos, a kórház vagy a labor) és az egészségügyi terv
- részletesen megjegyzi az egészségügyi tervével folytatott beszélgetéseket
- az állami biztosítási részleggel folytatott levelezés másolatai
Ha a munkáltatóján keresztül kapja meg egészségbiztosítását, beszélje meg az Ön igényeihez kapcsolódó helyzetét a vállalat előnyei kezelőjével, aki esetleg valamilyen hatással lehet az egészségügyi tervére.
Több információ
A Kaiser Család Alapítvány minden egyes állam külső áttekintési folyamatát ismerteti.
További információt az állami egészségbiztosítási osztálytól kaphat.
Ezt a cikket társszerzője David Fisher, egy szabadúszó író Bendben, Ore-ban. Az írás és a szerkesztés mellett pénzügyi tanácsadóként és több államban is rendelkezik biztosítási engedélyekkel.