Biszfoszfonátok és denosumab a csont metasztázisok és az adjuváns terápia számára
A csontokba (csontmetasztázisok) terjedő rák nagyon gyakoriak és nagy fájdalmat és fogyatékosságot okozhatnak a törések és egyéb szövődmények kezelésében. Az utóbbi években számos daganatos megbetegedés kezelésére csontképző szereket neveztek, amint diagnosztizáltak. Ebben a helyzetben ezek a gyógyszerek nemcsak csökkentik a törések kockázatát, hanem bizonyos esetekben javíthatják a túlélést.
Másodlagos előnyként a csontképző gyógyszerek mindkét kategóriájában rákellenes hatásúak. Mit kell tudni a kábítószerekről, mint például a Zometa és a denosumab, ha metasztatikus rákban szenved?
Csont metasztázisok és csontritkulás
Amikor az emberek hallják a rákot a csontokban, nagyon zavaros lehet. A legtöbb esetben, amikor az emberek "csontrákról" beszélnek, utalnak a csontáttétekre ; rákos megbetegedések, amelyek a test egy másik régiójában kezdődtek és terjedtek a csontokra. Bár ezek az emberek használhatják a "csontrák" kifejezést, a csontokra terjedő rákok nem minősülnek csontráknak. Például egy csontra elterjedt mellrákot nem úgy nevezik csontráknak, hanem inkább a "csontok metasztatizáló emlőrák" vagy a csontáttétek mellrák. Az elsődleges csontrák sokkal kevésbé gyakori, mint a csontáttétek. A mikroszkóp alatt a csontrák rákos csontsejteket mutat. Ezzel szemben csontáttétek esetén a csontban lévő rákos sejtek ugyanazok a szövetek, mint az eredeti rák; rákos emlősejtek emlőrák esetében, a csontban lévő rákos tüdősejtek (tüdőrák) és így tovább.
Az elsődleges csontrák esetében általában egyetlen daganat van egy csontban. A csontáttéteknél gyakran mutatnak rákot a csont különböző területein vagy különböző csontokban.
Rákos megbetegedések
Sok rákos megbetegedés terjedhet a csontokra, a leggyakoribb emlőrák, tüdőrák, prosztatarák és myeloma multiplex.
A csontra terjedő egyéb rákok közé tartoznak a vese rák, a gyomorrák, a hólyagrák, a méhrák, a pajzsmirigyrák és a colorectalis rákok.
A csont metasztázisok a metasztatikus emlőrákban szenvedő nők nagyjából 70% -ában fordulnak elő (a csontok a metasztázisok leggyakoribb helyszínei), és az emlőrákból származó csontáttétek jelentik a fájdalom és a fogyatékosság egyik oka ezeknek a nőknek (és férfiaknak). Számos ilyen ember számára a csontáttétek az első jelek, hogy a rák évek után vagy akár több évtizedes remisszió után is előfordul. Az emlőrákban alkalmazott hormonkezelések (például az aromatáz-inhibitorok) egy része csontvesztést okozhat, ami tovább súlyosbítja a problémát. A leggyakoribb csontok, amelyekre a mellrák terjed, a gerinc, a bordák, a medence és a lábak és a karok csontjai.
A tüdőrákból származó csontmetasztázisok szintén gyakoriak, ami a fejlett tüdőkarcinóma nagyjából 30-40% -át érinti. A leggyakrabban érintett csontok a gerinc, a medence, a felső láb és a karcsontok. A tüdőrák meglehetősen egyedi abban a tekintetben, hogy metasztázisok fordulhatnak elő a kéz és a láb csontjaiban. A tüdőrákos csontáttétek között 22-59 százaléka tapasztalja a "vázizmokkal kapcsolatos eseményt", mint például a törést.
A csont metasztázisok szintén gyakoriak a fejlett prosztatarákban . Mint az emlőrákos nőknél, az androgén deprivációs terápiával végzett hormonális kezelések szintén gyengítik a csontokat. Az áttétes prosztatarákkal rendelkező négy férfi közül négyen áttétek fognak a csontra. Az áttétek gyakori helyzete a csípő, a gerinc és a medencecsont.
A myelomából származó csontmetasztázisok szintén gyakoriak. A röntgensugáron a csontok egy molyemésztett megjelenést kapnak. Ha a myeloma multiplex megtámadja a csontokat, a rákos sejtek mind gátolják a csontképző sejteket (osteoblastok), és stimulálják a csontot csontos csontsejteket (osteoclastok). Többszörös myeloma általában nagyobb csontokban található, mint a gerinc, a koponya, a medence, a bordák és a lábak nagyobb csontjai.
A csontmetasztázisok típusai
A csontáttétek két fő típusa van: osteolitikus és osteoblasztikus. Osteológus metasztázisok esetén a daganat a csont lebomlását okozza (lízis). Osteolitikus áttéteket látnak a myeloma multiplexben, valamint a szolid tumorokban, például a mellrákban. Az osteoblastos metasztázisok megnövekedett csonttermelést eredményeznek, és a leggyakrabban a prosztatarákkal találkoznak. A legtöbb daganatos betegnek mindkét típusú csontáttétje van, bár az emlőrákos metasztázisok 80-85% -a osteolitikus. A csonttörések nagyobb valószínűséggel fordulnak elő osteolitikus metasztázisokban, mint az osteoblastos metasztázisok.
Komplikációk a csont metasztázisokból
A csontmetasztázisok nagymértékben csökkenthetik az életminőségüket a rákkal, de az újabb kezelések sok ember számára jelentenek különbséget. Nem csak a csontáttétek jelentik a rák terjedését, és már nem gyógyítható, de számos szövődményhez vezethet.
A csontáttétek fájdalmai nagyon súlyosak lehetnek, és gyakran szükség van narkotikus fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel.
A csontmetasztázisok növelik a csonttörés esélyét a csontok területén, amelyeket egy tumor gyengít. Ha metasztatikus rákban jelentkező csonttörések fordulnak elő, patológiás törésnek nevezik őket . Patológiás törések előfordulhatnak nagyon enyhe sérülésekkel. A csontmetasztázisok a törésekre hajlamosak, és megnehezíthetik a törött csontok gyógyulását.
Ha áttétek jelentkeznek az alsó gerincen, előfordulhat a gerincvelő-tömörítésnek nevezett vészhelyzet. A csigolyák rákja összeomlik és összenyomja a gerincvelőből a test alsó felébe bejutó idegeket. A tünetek közé tartozik a hátfájás, amely a láb lábát, gyengeségét és zsibbadását sugározza, valamint a bél és / vagy a húgyhólyag szabályozása. A sugárzással vagy műtéttel végzett emergens kezelés stabilizálhatja a gerincet a tartós fogyatékosság elkerülése érdekében.
A rosszindulatú daganatos megbetegedések vagy a vér magas kalciumszintjének hypercalcaemiája történhet, mivel a csontok elpusztult részeiből a kalcium a véráramba kerül. Úgy gondolják, hogy a fejlett rákos betegek 10-15% -a szenved ettől a betegségtől (amely más okai vannak a csontáttétek mellett).
A törések miatt a mobilitás elvesztése nemcsak csökkenti az életminőséget, hanem más problémák kockázatát is veszélyezteti. A rákos betegek vérrögképződésének kockázata már megnövekedett, és az immobilitás növeli a mélyvénás trombózisok kialakulását vagy a tüdőembóliát
Kezelések a csont metasztázisok számára
Jelenleg számos különböző lehetőség áll rendelkezésre a csontáttétek kezelésére. A metasztatikus rákban alkalmazott általános kezelések egy része csökkentheti a csontáttéteket is. Ezek a kezelések lehetnek kemoterápia , célzott terápiák, monoklonális antitestek és immunterápiás gyógyszerek. Vannak olyan kezelések is, amelyek kifejezetten a csontmetasztázisokat kezelik. Ezek tartalmazzák:
- Sugárterápia: A sugárterápia helyi terápia, és jelentősen csökkentheti mind a fájdalmat, mind a törés valószínűségét.
- Radiopharmaceuticals: A radiopharmaceutika olyan gyógyszerek, amelyekben a sugárzás részecskéi egy másik kémiai anyaghoz kapcsolódnak, és ezután bejuttathatók a véráramba. Ilyen például a Strontium-89 és a Radium-223. Mivel ezek a sugárzási részecskék a vérben a test összes csontjain át hordozódnak, különösen hatékonyak lehetnek azok számára, akiknek sok vagy széles körű áttétje van.
- Sebészet: A törés stabilizálására, vagy a sérült csontok stabilizálására van szükség a törés megakadályozása érdekében.
- Sztereotaktikus testradioterápia (SBRT) és protonsugár-terápia : Egyetlen vagy csak néhány metasztázis (oligometasztatikus betegség) esetében a metasztázisok felszámolása kezelésekkel, mint például a sztereotaktikus testradioterápia vagy a protonterápia gyógyító kísérletkel végezhető, de ez nagyon ritka.
- Csontmódosítók: Ezeket az alábbiakban tárgyaljuk.
Csontmetasztázisra (csontozást módosító szerek)
A csontmetasztázisok kezelésére két fő csoport létezik. Ezek közé tartoznak a biszfoszfátok (például a Zometa) és a denoszumab. Bone-modifikáló szereket ajánlunk minden olyan betegnek, aki mellrák metasztatikus a csontra, és gyakran más szilárd tumorokkal (pl. Tüdőrák) is alkalmazható. Más kezelések (pl. Sugárterápia) általában a fájdalomcsillapításhoz szükséges gyógyszerekkel együtt szükségesek.
A csontmódosítók számos módon segíthetik a rákosokat.
- A fájdalom és a törések kockázatának csökkentése érdekében erősíthetik a metasztázis által érintett csontokat
- Az emlőrákban és a prosztatarákban alkalmazott kezelések közül sok növelheti az oszteoporózis kockázatát, és a csontáttétek mellett az emberek is hajlamosak a törésekre. Ez különösen fontos, mivel az emberek régóta élnek tovább.
- A csontok mikrokörnyezetére gyakorolt hatásuk miatt a csontképző szerek csökkenthetik az első helyen előforduló csontáttétek kockázatát (mellrák és valószínűleg prosztatarák). A csontáttétek kockázatát legfeljebb egyharmaddal csökkentették, a mortalitás pedig egyharmaddal csökkent.
- A legutóbbi, tüdõrákos csontmódosító szerekkel foglalkozó tanulmányokban úgy tűnik, hogy ezek a szerek javíthatják mind a progressziómentes, mind a teljes túlélést.
Biszfoszfonátok (Zometa)
A biszfoszfonátok olyan gyógyszerek, amelyeket először osteoporózis kezelésére alkalmaztak, majd később felismerték, hogy segítenek a csontmetasztázisokban. A csontokra terjedő rákos megbetegedéseknél kettős feladatot tudnak végezni. Nemcsak csökkenthetik csontvesztésüket, hanem rákellenes hatásuk is van. Úgy működnek, hogy elnyomják a csont lebomlását a csontsűrűség javítása érdekében.
A csontáttétekhez leggyakrabban alkalmazott biszfoszfonátok a következők:
- Zometa (zoledronsav): A Zometa intravénás gyógyszer, amelyet számos különböző daganatos csontmetasztázisban alkalmaznak.
- Aredia (pamidronát) : Az Aredia intravénás biszfoszfonát. Elfogadott mellrák és multiplex myeloma.
A Zometa és az Aredia leggyakoribb mellékhatásai az infúziót követő első néhány napban enyhe influenza-szerű szindróma. Az intravénásan adott biszfoszfonátok egyéb kevésbé gyakori mellékhatásai lehetnek a vesekárosodás, az alacsony kalciumszint, az izom, az ízület és / vagy a csontfájdalom (amely a kezelés után bármikor keletkezhet), a combcsont szokatlan törései és a pitvarfibrilláció. A biszfoszfonátok nem javasoltak vesebetegségben szenvedőknek.
A Zometa alkalmazásával (és más biszfoszfonátokkal) kapcsolatos nem gyakori, de súlyos nemkívánatos esemény az állkapocs osteonecrosisa. Ezt az állapotot jellemzi a mandulában vagy a mandulában lévő csontterület progresszív lebomlása, és ez kihívást jelenthet. Nem ismeretes pontosan, hogy milyen gyakran fordul elő a betegség, de körülbelül 2% -os kockázatot észleltek azoknál a nőknél, akiket Zometával kezeltek a korai stádiumú emlőrák adjuváns terápiaként. Az osteonecrosis előfordulhat bármely biszfoszfonát-csoportba tartozó gyógyszer esetében, de az esetek 94 százaléka intravénás biszfoszfonát-gyógyszereknél fordul elő, és nagyon szokatlan a szájon át adott gyógyszereknél.
Az állkapocs osteonecrosisa nagyobb valószínűséggel fordul elő, ha az emberek ínybetegségben szenvednek, rossz fogászati higiéniájuk van, vagy olyan fogászati eljárásokon mennek keresztül, mint például a fogak eltávolítása. Bizonyos bizonyíték van arra, hogy a fogászati vizsgálat háromhavonta, és megelőző antibiotikumok alkalmazásával olyan eljárásokhoz, mint a fogtömés, csökkentheti a kockázatot. A kezelési lehetőségek közé tartozik a műtét, az öblítés, az antibiotikumok és a hyperbaric oxigénkezelések kombinációja.
A biszfoszfonátokat a korai stádiumú mellrákban szenvedő postmenopausás nők számára is elfogadják. A klinikai vizsgálatok során a Zometa-t egyharmaddal csökkentették a csontáttétek kialakulásának kockázatával és a halálozás kockázatával egyharmaddal.
Denosumab (Xgeva és Prolia)
A Xgeva és Prolia (denosumab) egy monoklonális antitest (ember által termelt antitest), amely csökkentheti a csontáttétekhez társuló szövődményeket (pl. Törések). Ennek a gyógyszernek két olyan kiszerelése van, amelyek némiképp eltérő jelzéssel rendelkeznek a rákkal szemben. Négy hetente beadagolják.
A denosumab úgy működik, hogy egy receptorra kötődik és inaktivál egy fehérjét (RANKL), amely szabályozza a csont átalakítását. A csontok két fő típusa van: a csontnövekedést okozó oszteoblasztok és az osteoclastok, amelyek lebontják a csontot. A denosumab gátolja az oszteoklasztokat és növeli a csontsűrűséget.
Egy 2016-os vizsgálatban a denosumabot három különálló klinikai vizsgálatban értékelték, amelyek az emlőrákban, a prosztatarákban játszott szerepét és a harmadik olyan vizsgálatot vizsgálták, akiknek többszörös myeloma vagy szolid tumorja van, mint az emlő- vagy prosztatarák. Az emlőrákkal és a prosztatarákkal szemben a denosumab jobb volt a Zometa-val szemben a csontáttétekhez kapcsolódó törések kockázatának csökkentésében. Többszörös myelomával és más szolid tumorokkal (ilyen denosumab nagyjából egyenértékű volt a Zometa hatékonyságával.
Tüdőrák esetén egy 2015-ös tanulmány szerint a Zometával összehasonlítva a denosumab 17% -kal csökkentette a törés kockázatát. Úgy tűnik, hogy késlelteti a csontáttétek kialakulását, csökkenti a csontváz-daganatok növekedését és javítja a túlélési időt egy hónap alatt.
A denosumabról azt is megállapították, hogy csökkentette a kezeléssel összefüggő osteoporosis kockázatát emlőrákban és prosztatarákban (az aromatáz-inhibitorok használata mellrákban és androgén deprivációs terápiában a prosztatarákban),
A denosumab mellékhatásai hasonlóak a biszfoszfonátokhoz, de ezek a gyógyszerek nagyobb valószínűséggel alacsony kalciumszintet eredményeznek hosszú távú használat mellett. Ezért gyakran ajánlott a kalcium és a D-vitamin kiegészítése. A biszfoszfonátokkal ellentétben a denosumab alkalmazható csökkent vesefunkciójú betegeknél. Ugyanúgy, mint a biszfoszfonátok esetében, ezeknek a gyógyszereknek az állkapocs osteonecrosisának kis kockázata van.
Útmutató a csontozást befolyásoló szerekhez csont metasztázisokkal
A csontképző szerekről szóló tanulmányok arra vezetettek, hogy bizonyos rákbetegségekre vonatkozó iránymutatások vannak érvényben.
Az áttétes emlőrák esetében, csontáttétek esetén, az American Society of Clinical Oncology iránymutatások 2017-ben azt ajánlják, hogy a nőket a következő gyógyszerek egyikével kezeljék, amint csontáttéteket észlelnek:
- Xgeva vagy Prolia 120 mg szubkután 4 hetente
- Aredia 90 mg IV 3-4 hetente
- Zometa 4 mg IV 12 hetente vagy 3-4 hetente
A prosztatarák esetében a 2017-es klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatások azt is javasolják, hogy a csontáttétes szereket a csontáttétek diagnózisának idején indítsák el. Az opciók közé tartozhat:
- Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg szubkután 4 hetente
- Zometa 4 mg IV 12 hetente vagy 3-4 hetente
Minden más csontáttétes szolid tumor kezelésére az alábbiak valamelyikével lehet kezelni:
- Zometa 4 mg IV 3-4 hetente
- Denosumab 120 mg szubkután 4 hetente
A kezelés megkezdése előtt
A denosumab vagy biszfoszfonátok kezelésének megkezdése előtt ajánlott, hogy az emberek alapos fogorvosi vizsgálatot végezzenek a gumi megbetegedések bizonyítékát illetően, és minden szükséges fogászati munkát meg kell tenni a fenti gyógyszerek beindítása előtt.
Bottom Line a csontozást módosító gyógyszerek a csont metasztázisok a szilárd tumorok
A csontmetasztázisok számos metasztatikus rákos beteg számára kihívást jelentenek, és csökkenthetik az életminőség és a túlélés minőségét. A csontmódosítók viszonylag új megközelítésmódot jelentenek, és a rákos megbetegedések későbbi diagnosztizálását követően korai felismerésre szorulnak.
A biszfoszfonátok, mint például az Aredia és a Zometa, csökkenthetik a törések kockázatát, és ezután a fájdalom és az ingerlékenység okát. A denusomab hatékonyan csökkenti a töréseket is, és némileg jobb lehet az emlő- és prosztatarákok biszfoszfonátjaihoz képest. Mindkét gyógyszerosztály ritka az állkapocs osteonecrosisának kockázata, ezért a fenti gyógyszerek beadása előtt gondos fogászati vizsgálatot kell végezni a gumi betegség jeleiről.
A törési kockázat csökkentése mellett ezek a gyógyszerek segíthetnek az emlő- és prosztatarákban szedett hormonterápiák következtében fellépő csontveszteség javításában. Mind a IV biszfoszfonátok, mind a denosumab szignifikáns rákellenes hatásúnak tűnnek, növelve ezzel az előnyöket azok számára, akik ezt a gyógyszert választják. Valójában a metasztatikus emlőrákos betegek mellett a Zometa ajánlott korai stádiumú emlőrákként adjuváns terápiában annak érdekében, hogy csökkentse annak lehetőségét, hogy a mellrák elsősorban a csontokra terjedjen.
> Források:
> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H., és O. Zolk. Beavatkozások az állkapocs-kezeléssel kapcsolatos osteonecrosis kezelésére. Cochrane adatbázis rendszeres vélemények . 2017. 10: CD012432.
> Coleman, R. A csontos célszervezetek hatása a csontrendszer morbiditására és a túlélésre a mellrákban. Onkológia (Williston Park) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Adjuváns biszfoszfonátok és egyéb csontozatképző szerek alkalmazása emlőrákban: CancerCare Ontario és az American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. és mtsai. SEOM Klinikai Útmutató a szilárd daganatok csontmetasztázáihoz (2016). Klinikai és transzlációs onkológia . 186. (12), 1243-1253.
Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A., és K. Altundaq. A denosumab átfogó felülvizsgálata csont metasztázisra szolid daganatokban szenvedő betegeknél. Jelenlegi orvosi kutatás és vélemény . 2016. 32 (1): 133-45.