Vényköteles gyógyszerbiztosítás

A vényköteles gyógyszerbiztosítás áttekintése

A vényköteles gyógyszerek jelentős része az egészségügyi rendszerünknek. Az American Medical Association (JAMA) folyóirata szerint az amerikaiak 59 százaléka legalább egy vényköteles gyógyszert használt 2011-2012-ben. Tehát még akkor is, ha nem használ egy hosszú távú gyógyszert a krónikus állapot kezelésére, az esélyek nagyon jók, hogy egyszerre csak receptre lesz szükséged.

És az emberek által felírt előírások egyre drágábbak, olyan mértékben, amely jóval meghaladja az általános inflációt (ez nem új jelenség, az 1990-es Egészségügyi Minisztérium megjegyzi, hogy a vényköteles költségek voltak az idős háztartások leggyorsabban növekvő egészségügyi kiadásai a 70-es és 80-as években).

A JAMA arról számolt be, hogy 2013-tól az Egyesült Államokban az egy főre jutó gyógyszerek kiadása több mint kétszerese a többi iparosodott országnak, és az "általános személyes egészségügyi szolgáltatások" 17% -át tette ki. A 2015-ös Milliman Medical Index szerint a receptek költsége 2014-től 2015-ig 13,6 százalékkal nőtt, ami az elsődleges tényező az egész idő alatt megemelt egészségügyi költségek növekedését eredményezte.

• Mi megengedhető orvosi költségekként a jövedelemadójára?

• Hogyan lehet megmenteni a kábítószerekkel kormányzati programokkal?

Nyilvánvaló, hogy a vényköteles gyógyszerek kifizetése egy átfogó egészségügyi biztosítási terv jelentős része. A vényköteles gyógyszerek azonban az utóbbi évtizedekben jelentősen fejlődtek. A vényköteles lefedettség már régóta a normák a legtöbb magán egészségbiztosítási politika között, de a 2000-es évek elején az egyes piacokon egyes légi fuvarozók elkezdtek olyan tervek felé fordulni, amelyek vagy egyáltalán nem vonatkoztak az előírásokra, vagy csak a generikus gyógyszerekre vonatkoztak. 2013 elején a HealthPocket elemzés szerint az egyes piacokon rendelkezésre álló tervek mindössze 82 százaléka vényköteles gyógyszereket tartalmazott, és olyan "korlátozott lefedettségű" terveket tartalmazott.

Egészségügyi reform és vényköteles gyógyszerek

Amikor a megfizethető ápolásról szóló törvényt írták, a törvényhozók tudták, hogy az orvosi rendelvényre felírt gyógyszereket be kell vonni minden tervbe, mivel az orvosi rendelvényhez nem kötött orvosi és pénzügyi következmények túlterhelőek lehetnek.

A vényköteles gyógyszerek az ACA alapvető egészségügyi előnyei közé tartoznak , ami azt jelenti, hogy 2014-től minden új egyéni és kiscsoportos egészségügyi tervben szerepelnek. Nagy csoporttervek (a legtöbb államban ez legalább 51 alkalmazottat jelent, bár néhány állammal , legalább 101 alkalmazottal) nem kell az ACA alapvető megelőző ellátáson kívüli egészségügyi előnyeit lefedni, de a nagy csoporttervek túlnyomó többsége már az ACA bevezetése előtt már kiterjedt a vényköteles gyógyszerekre, és továbbra is ezt tette.

Hogyan tervezik az egészségbiztosítási tervek a fedelet?

Vannak nagy eltérések az egészségügyi tervek vényköteles gyógyszerei vonatkozásában. Alapvetően három általános előnyös terv létezik, amelyeket a tervek használhatnak:

• Azonnal elkezdett receptekért felelős másolatok . Például egy terv felszámíthatja a Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4 típusú gyógyszereket $ 10 / $ 25 / $ 50/30%, nincs levonható vagy egyéb költségmegosztás .

• Az orvosi levonásoktól elkülönített vényköteles levonás , amely után a kábítószer-szinttől függően a copays alkalmazható. A javasolt javadalmazási és fizetési paraméterek 2018-ra vonatkozóan a HHS megjegyezte, hogy a 2018-ban javasolt egységes tervek magukban foglalják az ezüsttervekre vonatkozó különálló orvosi és vényköteles gyógyszerevonásokat. "Ez a költségmegosztási struktúra közös rendeltetése a QHP-kben ezeken a szinteken lefedettséget.” Más szóval, ez a tervtervezés már eléggé gyakori az egyes piacokon értékesített tervek esetében. A HHS által 2018-ra javasolt szabványosított tervek esetében az ezüsttervek 500 dolláros orvosi levonások mellett 500 dollár vényköteles gyógyszerrel rendelkeznek.
• Integrált orvosi / vényköteles levonható, vényköteles vagy másféle viszontbiztosítással, amely csak a teljes adólevonás után érvényes. A HSA-képesített tervek nem adhatnak előnyöket a preventív ellátáson kívül a levonható összeg előtt, így ezek a tervek csak akkor fedezik az előírásokat, miután az év végéig kifizetették az adólevonást.

Egyes államok korlátozásokat alkalmaztak arra vonatkozóan, hogy egy egészségügyi terv milyen mértékben követelheti meg a tagoktól a speciális gyógyszerek fizetését, annak érdekében, hogy a gyógyszereket megfizethetővé tegyék azoknak a betegeknek, akiknek csak nagyon költséges gyógyszerekkel lehet kezelni.

De még akkor is, ha az Ön állama nem, és ha sok hónapon belül fizetnek egy nagyon drága gyógyszer költségének nagy részét, akkor tudjátok, hogy az egészségbiztosítási terv a vényköteles költségeinek 100% -át fizeti ki, miután találkozott -zsák maximális az év során. Ettől a ponttól kezdődően a kábítószereit az év hátralevő részében teljes egészében lefedi.

Minden a formularies

A formanyomtatvány azoknak a gyógyszereknek a listája, amelyekre az Ön egészségügyi terve kiterjed. A formanyomtatványon belül az egészségügyi tervek osztják a gyógyszereket szintekké, a legkevésbé költséges gyógyszerek tipikusan az 1. szint és a legdrágább gyógyszerek a 4., 5. vagy 6. szintben, attól függően, hogy a tervet hogyan tervezték.

A top-tier gyógyszerek általában speciális gyógyszerek , beleértve az injektálható készítményeket és a biológiai anyagokat . Ezeknél a gyógyszereknél a fogyasztónak rendszerint a költségek egy százalékát kell fizetnie (pl. Az együttes biztosítást, nem pedig a másolás ), hacsak az állami szabályozásnak nincs speciális gyógyszerköltsége.

• Általános gyógyszerek: Menthetek a Walmart és más Big-Box üzleteknél?

• Egészségbiztosítás: Az általános gyógyszerek segítenek pénzt megtakarítani a recepteken

A HHS és az állami szabályozók által meghatározott iránymutatásokon belül az egészségbiztosítók szabadon kialakíthatják saját formanyomtatványukat, és szükség szerint alakíthatják ki őket idővel.

Az ACA szerint a terv formanyomtatványának ki kell terjednie a nagyobbakra

• legalább egy gyógyszer minden egyes US Pharmacopeia kategóriában és osztályban
• azonos számú kábítószer minden kategóriában és osztályban, mint az állam által kiválasztott referencia-terv
• Egészségügyi tervek is szükségesek ahhoz, hogy egy gyógyszertár és terápiás (P & T) bizottság felelős legyen annak biztosításáért, hogy a formanyomtatvány elég átfogó legyen.

Tehát bár minden általános gyógyszerkategóriát lefednek, ez nem jelenti azt, hogy egy adott gyógyszert minden terv, vagy akár egy adott területen terveznek. Van egy fellebbezési folyamat , de ha Ön és orvosa úgy gondolja, hogy elengedhetetlen, hogy olyan gyógyszert használjon, amely nem szerepel az egészségügyi terv formanyomtatványán.

Medicare és vényköteles gyógyszerek

A magán egészségügyi biztosítási tervektől eltérően az Eredeti Medicare (Medicare A és B rész) nem terjed ki a vényköteles gyógyszerekre. 2003-ban a kongresszus elfogadta a HR1-et, a Medicare 2003-ban kiadott gyógyszerjavító, fejlesztési és modernizációs törvényt. A törvény új programot hozott létre - a Medicare Part D -ot, hogy segítsen fedezni a Medicare bevonuló orvosok gyógyszerköltségét.

Annak érdekében, hogy a lefedettség az előírások, Medicare regisztrálók kell magán lefedettség. Vannak receptek a receptre, amint a Medicare jogosult:

• egy önálló Medicare Part D vényköteles gyógyszerterv , amely az eredeti Medicare-nal együtt használható
• egy Medicare Advantage terv, amely magában foglalja a D részlege vényköteles gyógyszerek lefedettségét (ezek a Medicare Advantage tervek MAPD néven ismertek)
• Kiegészítő lefedettség a munkáltatótól vagy a házastárs munkáltatójától

A Medicare D résznek van egy " fánkfogata ", amely alatt a regisztrálók eredetileg felelősek voltak a gyógyszerköltségük 100% -áért. Az Affordable Care Act tartalmazott egy rendelkezést a fánk fúrásának lezárására; ezt a folyamatot fokozatosan végre kell hajtani, és a fánk tojása 2020-ra eltűnik.

Medicaid és vényköteles gyógyszerek

Minden államban a Medicaid magában foglalja a vényköteles gyógyszereket. Ha beiratkozik a Medicaid-be (beleértve azokat az embereket is, akik az ACA Medicaid terjeszkedésének köszönhetően újonnan jogosultak), az Ön receptjeit teljes vagy szerény jogcímen fogják lefedni.

Azok számára azonban, akik kettős jogosultságot kaptak a Medicaid és a Medicare számára , a Medicaid 2006-ban, amikor a Medicare D. részét végrehajtotta, leállította a vényköteles gyógyszereket. A kettős jogosultságú kedvezményezettek Medicare D rész (a Medicaid helyett) kapják meg a receptjeiket, de az Extra Segítség program a díjakat és a költségmegosztás többségét a recepttervre fizetik.

Vényköteles droghasználati tervek és önálló tervek

Ha nagymama vagy nagymamájú tervvel rendelkezik, amely nem terjed ki a vényköteles gyógyszerekre, vagy ha nem vagyonbiztos, különféle önálló vényköteles gyógyszerbiztosítási tervek és diszkontrendek vannak a piacon. Biztosítók, gyógyszertárak, kábítószer-gyártók, vagy érdekképviseleti / tagsági szervezetek, például az AARP kínálhatják őket.

Ha figyelembe vesszük ezt a tervet, nagyon alaposan olvassa el a finom nyomatokat. Tudja, hogy kedvezményes tervvel tipikusan továbbra is jelentős összegeket fizet a magas költségű gyógyszerekért, ezért vegye figyelembe, hogy ha a marketinganyagok "akár 60 százalékkal" mondják, akkor ez nem jelenti azt, hogy 60 százalékkal csökkentheti az esetleges gyógyszerek költségeit.

Az önálló gyógyszerkészítési tervek nem számítanak az ACA szerinti minimumkövetelményeknek, tehát ha Ön nem biztosítva van, és rendelkezik vényköteles biztosítással vagy kedvezményes tervvel, akkor továbbra is az ACA egyéni megbízási büntetésén nem mentesül.

Megjegyzés a

A receptek drágák, és megfelelő lefedettséggel különbséget lehet tenni abban, hogy képesek vagyunk megfizetni a gyógyszereiket és a nélkülözni.

Ha küszködik a receptjeinek kifizetéséért, vannak vényköteles segítségnyújtási programok, amelyek segíthetnek. Ha zavarodott az Ön előnyeiről vagy a rendelkezésre álló lefedettségi lehetőségekről, akkor forduljon munkáltatói HR csapatához, vagy egy brókerhez vagy navigátorhoz, aki segíthet a különböző tervek összehasonlításában. Kérlek, ne érzed, hogy önmagadnak kell kitalálnia mindent; segítségnyújtás elérhető a közösségben.

> Források:

> Congress.gov. A Medicare 2003-ban kiadott gyógyszerjavító, javítási és modernizációs törvény. 108. kongresszus (2003-2004).

> Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Tanszék, Betegvédelmi és Megfizethető Care Act, HHS Éves Jelentés a Benefit és Fizetési Paraméterek 2018-ra . 2016/09/06.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, 2015. május 19.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. A vényköteles gyógyszerhasználat tendenciái a felnőttek körében az Egyesült Államokban 1999-2012 között. Az Amerikai Orvosi Szövetség folyóirat , 2015. november 3., Vol. 314, No. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. A vényköteles gyógyszerek magas költsége az Egyesült Államokban. Az American Medical Association folyóirata , 2016. augusztus 23-30., 316. kötet, 8. szám.