A körülmetélés csökkentheti az ember HIV-fertőzésének kockázatát?

A tévedésektől elválasztó tények

A heteroszexuális férfiak körében az önkéntes orvosi férfi körkörös (VMMC) használata a HIV-fertőzés kockázatának csökkentése érdekében továbbra is igen vitatható kérdés. Bár erős bizonyíték van arra, hogy a körülmetélt férfiak kevésbé érzékenyek a HIV-fertőzésre heteroszexuális kapcsolatban, mint a nem körülmetélt férfiak, a gyakorlat gyakran kritikus kritikákat idéz elő azoktól, akik vagy megtagadják a körülmetélést vagy megkérdőjelezik a korai kutatások érvényességét.

A 2005 és 2007 között Afrikában végzett randomizált, ellenőrzött kísérletek sorozata azt mutatta, hogy a VMMC 51-60% -kal csökkentheti a hüvelyi-penile átvitel kockázatát.

E kísérletek meggyőző ereje alapján az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a HIV / AIDS közös ENSZ-programja (UNAIDS) 2007-ben ajánlásokat fogalmazott meg:

"A férfiak körülmetélését fel kell ismerni, mint egy kiegészítő, fontos stratégiát a heteroszexuálisan szerzett HIV-fertőzés megelőzésére férfiaknál ... (de) soha nem szabad helyettesíteni az ismert HIV-megelőzési módszereket."

2011-re több mint 1,3 millió VMMC-t végeztek el, elsősorban Kelet- és Dél-Afrikában, ahol a felnőttek előfordulási aránya akár 26% -kal is eltelhet. Obama elnök továbbra is elkötelezetten támogatja a 4.7 millió körforgást 2013 végéig.

Körülmetélet megakadályozása: egyirányú utca?

A probléma flip oldalán ugyanezen kutatások nagy része azt sugallja, hogy a férfi körülmetélés nem nyújt azonos védőhatást a nem fertőzött női partner számára egy szerodiszkuszáló kapcsolatban .

Ennek az anomáliának számos lehetséges oka van - köztük a nők sajátos biológiai sebezhetőségét és bizonyos esetekben a szex idő előtti újrakezdését, mielőtt a körülmetélő seb teljesen meggyógyult.

Nincsenek arra utaló bizonyítékok, hogy a körülmetélés csökkenti a férfiakkal szexuális férfinak szenvedő férfiak fertőzésének kockázatát, ahol a fertőzés elsődleges módja az anális szex .

Annak ellenére, hogy a körülmetélés védelmet nyújtson azokban az emberekben, akik anális szexet folytatnak egy női partnerrel, ugyanilyen meggyőző.

További táplálkozási vita az a tény, hogy a körülmetélések nem feltétlenül befolyásolják a HIV-átviteli sebességeket a fejlett országokban, mint az általánosan elterjedt népességekben, például a Szaharától délre fekvő Afrikában.

A bizonyítékok nagy része alapján a WHO / UNAIDS stratégiai megközelítést dolgozott ki:

"A legnagyobb potenciális közegészségügyi hatás olyan helyzetekben lesz, ahol a HIV hiperendémiás (HIV-prevalencia az általános lakosságban meghaladja a 15% -ot), elsősorban a heteroszexuális átvitelen keresztül terjed, és ahol a férfiak jelentős része (pl. 80% . "

2011-ben az UNAIDS arról számolt be, hogy a felnõttek aránya a szubszaharai Afrikában 10% (Malawi) és 26% (Szváziföld) között volt. Összehasonlításképpen az Egyesült Államokban a felnőttek körében elterjedt prevalencia arány kb. 0,6%.

A bizonyítékok mérlegelése

1989 és 2005 között számos megfigyelési tanulmány Afrikában megemlítette, hogy összefüggés van a körülmetélt férfiak százalékában a magas kockázatú lakosságon belül és a HIV-fertőzés alacsonyabb aránya között. Míg az eredmények némelyike ​​kényszerítő volt - köztük egy olyan nagy cohort-tanulmány, amely Ugandában mutatott rá, hogy a fertőzés esélye 42% -kal kevesebb a körülmetélt férfiaknál - csaknem annyi tanulmány volt, amely vitatta a kapott eredményeket, vagy megkérdőjelezte a szerző következtetéseit.

2005-ben 35 megfigyelési tanulmány szisztematikus vizsgálata megerősítette a megnövekedett körkörösségi arány és a csökkentett női-férfi átviteli arány közötti összefüggést. Mindazonáltal a bizonyítékokat nem tartották elégségesnek ahhoz, hogy a körülmetélés használatát népesség-alapú megelőző eszközként használhassák.

2005 és 2007 között három afrikai országban végzett randomizált, ellenőrzött vizsgálatok végül statisztikailag releváns bizonyítékokat szolgáltattak a gyakorlat támogatására.

Míg a metaanalízis nagymértékben támogatta a megállapításokat az afrikai járvány összefüggésében, egyesek megkérdőjelezték, hogy a végrehajtási kihívásoknak - beleértve az óvszerhasználat csökkentését és a magatartásbeli disztilizációt - még nem teljes mértékben foglalkoznak.

Lehetséges biológiai mechanizmusok csökkentett átvitelre

Az elmúlt évek számos tanulmánya azt sugallta, hogy a bélben lévő biomassza a fityma alatt okozhatja a megnövekedett átviteli kockázatot a körülmetélt férfiakban. A kutatások azt mutatják, hogy a sűrű bakteriális populáció az úgynevezett Langerhans sejteket a bőr felületére fordítja "árulóként" saját immunvédelmükre.

Normális esetben a Langerhans sejtek a behatoló mikrobáknak az immunsejtekre (beleértve a CD4 sejteket ) történő elfogására és szállítására is szolgálnak, ahol a semlegesítéshez alapozzák. Azonban, amikor a bakteriális terhelés nő, ahogy a fityma alatt történik, gyulladásos reakció lép fel, és a Langerhans sejtek ténylegesen megfertőzik a sejteket a sértő mikrobákkal szemben, nem pusztán bemutatják őket.

A pénisz körülmetélésével az anaerob baktériumok a fityma alatt nem tudnak növekedni, enyhítve ezzel a gyulladásos választ. További kutatások eredményezhetik mikrobicid szerek vagy más nem sebészeti stratégiák kifejlesztését a hatás semlegesítésére.

A program hatékonysága Afrikában

A WHO, az UNAIDS és a Dél-afrikai Epidemiológiai Modellezés és Elemzés (SACEMA) matematikai modellezése azt sugallja, hogy egy olyan magas prevalenciájú környezetben, ahol a heteroszexuális nem az elsődleges átviteli mód, egy új fertőzést megkerülnek minden ötödik férfi számára, új körülmetélt . Elméletileg, ha a férfiak 90% -át körülmetszették ezeken a populációkon belül, az asszociatív csökkentés a női fertőzések esetében 35% -ról 40% -ra csökkenthető (az alacsonyabb közösségi fertőzési arány miatt).

A költséghatékonysági elemzések kimutatták, hogy az ilyen fertőzések elkerülése révén az egészségügyi ellátórendszerekre nehezedő terheket mélyrehatóan csökkenteni lehet. A dél-afrikai Gauteng tartomány egyik tanulmánya, ahol a fertőzés sebessége meghaladja a 15% -ot, megmutatta, hogy 1000 férfi circumcision (kb. 50 000 dollár) költsége életre szóló költségmegtakarítást eredményezhet több mint 3,5 millió dollárral az antiretrovirális gyógyszereknél , orvosi és / vagy kórházi költségek.

Mégis, egyesek azzal érveltek, hogy a számítások túlságosan optimisták, míg egy (széles körben vitatott) tanulmány azt állítja, hogy a szabad kondomprogramok végrehajtása 95-szer költséghatékonyabb, mint a HIV-fertőzés megkerülésére irányuló körülmetélések.

2013-ban a WHO jóváhagyta a Prepex, az első nem sebészi férfi körkörös eszköz használatát. A rugalmas rugalmas gyűrű nem igényel érzéstelenítőt, és közvetlenül a fitymushoz van csatlakoztatva, így levágja a vérellátást. Körülbelül egy hét múlva a halott fityma szövet eltávolítható nyitott seb vagy öltés nélkül. Ezt az új technológiát remélik, hogy 2020-ig 27 millióra növelik a VMMC-k számát.

Az Egyesült Államokban a körülmetélés a megelőzés szempontjából életképes?

Közegészségügyi szempontból fontos megjegyezni, hogy egyetlen globális szervezet sem ajánlott univerzális férfi körülmetélést HIV-megelőzési lehetőségként. Nyilvánvaló, hogy az afrikai járvány dinamikáját tekintve jelentős különbségek vannak a fejlett világ dinamikájával, különösen mivel az USA-ban az új fertőzések több mint 60% -a az MSM közé tartozik.

Ráadásul a biológiai és társadalmi-gazdasági tényezők miatt már sebezhető nőkre gyakorolt ​​negatív hatások meghaladják a nagyléptékű végrehajtás minden lehetséges előnyét, még olyan veszélyeztetett közösségekben is, ahol a heteroszexuális prevalencia aránya magas. Vannak, akik azt hiszik, hogy a körülmetélés körüli célzott üzenetek aránytalanul negatív hatással lesznek a közösségekre, ahol a megbélyegzés máris magas, és az óvszerhasználat következetesen 50% alá esik.

Mindazonáltal számos tanulmány kimutatta, hogy az újszülött körüli körülmetélés akár 20% -kal is csökkentheti a heteroszexuálisan szerzett HIV-fertőzés kockázatát. 2012-ben az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia kiadott egy frissített szakpolitikai nyilatkozatot, amely szerint "az újszülött férfi körmöködés egészségügyi előnyei meghaladják a kockázatokat, és az eljárás előnyei igazolják az eljáráshoz való hozzáférést a választott családok számára". A felsorolt ​​előnyök közé tartozik a húgyúti fertőzések megelőzése, a péniszrák és bizonyos szexuális úton terjedő fertőzések , köztük a HIV fertőzése .

A legtöbb orvos és egészségügyi hatóság egy nem előítéletes álláspontot képvisel a választott felnőtt férfi körülmetélés tekintetében, hangsúlyozva, hogy csökkenti a HIV hüvelyi-peneáris átvitelének kockázatát. Jelenleg nincsenek ajánlások az Egyesült Államokban az önkéntes férfi körülmetélés használatára a férfiak átviteli kockázatának csökkentése érdekében.

Forrás:

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Egyesült Nemzetek közös programja a HIV / AIDS-ről (UNAIDS). "A férfiak körülmetélése és a HIV megelőzése: a politikákra és a programozásra gyakorolt ​​hatások". Montreux, Svájc. 2007. március 6-8.

Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "HIV-fertőzésveszély kockázatának csökkentésére irányuló, férfiak körülmetéletének randomizált, kontrollált beavatkozási vizsgálata: az ANRS 1265 vizsgálat". PLOS Medicine. 2005. október 25 .; 2 (11): e298.

Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "A férfiak körülmetélése a HIV megelőzésére fiatal férfiakban Kisumuban, Kenyában: randomizált ellenőrzött vizsgálat". A Lancet. 2007. február 24 .; 369 (9562): 643-656.

Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "A férfiak körülmetélése a HIV megelőzésére férfiaknál Rakaiban, Ugandában: randomizált vizsgálat." A Lancet. 2007. február 24 .; 369 (9562): 657-666.

Egészségügyi Világszervezet (WHO). "Önkéntes orvosi férfi körülmetélés a HIV megelőzésére." Montreaux, Svájc; 2012. július.

Az Egyesült Államok elnöke AIDS-mentességi tervének vészhelyzeti terve (PEPFAR). "A nyolcadik éves jelentés a kongresszusra." Washington, DC 2011. december 1 .; p 2.

Az ENSZ közös HIV / AIDS-programja (UNAIDS). "A HIV prevalenciája, összesen (a populációk százalékaránya, 15-49 évesek)". UNAIDS Global AIDS Response Progress Reporting 2012. New York, New York; 2012. március 31.

Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "HIV-fertőzött férfiak körülmetéletlensége és annak a HIV-fertőzésre gyakorolt ​​hatása a rakai, ugandai női partnerek esetében: randomizált, ellenőrzött vizsgálat". A Lancet. 2009. július 18 .; 374 (9685): 229-237.

Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Körülmetszési státusz és HIV-fertőzés az MSM között: egy III. Fázisú HIV-vakcina klinikai vizsgálat újraelemzése". AIDS. 2010. május 15 .; 24 (8): 1135-1143.

Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV és férfi körülmetélés - szisztematikus áttekintés a tanulmányok minőségének értékelésével". A Lancet fertőző betegségek. 2005. március; 5 (3): 165-173.

Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "A férfiak körülmetélése és a HIV megszerzése és továbbítása: Kohorti tanulmányok Rakaiban, Uganda." AIDS. 2000. október 20 .; 14 (15): 2371-81.

Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A.; et al. "A férfi körméretezés jelentősen csökkenti a genitális anaerob baktériumok előfordulását és terhelését." mBio. 2013. február 15 .; 4 (2): e00076-13.

Kahn, J .; Marseille, E .; és Auvert, B. "A férfi körméretezés költséghatékonysága a HIV megelőzésében a dél-afrikai környezetben". PLOS Medicine. 2006. december 26 .; 3 (12): E517.

Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D.; et al. "Az afrikai körülmetélési költségek." Nemzetközi Journal of Men's Health. 2008. november 8 .; 7 (3): 307-316

Amerikai Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC). "HIV Felügyeleti Kiegészítő Jelentés". Atlanta, Georgia. 2012. december: 17 (4).

Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Az újszülött körülmetélkedés költséghatékonysága az élethosszig tartó HIV-kockázat csökkentésében az amerikai férfiak körében". PLOS One. 2010. január 22 .; 5 (1): e8723.

Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Egyesület (AAP). "Körülmetélés-politikai nyilatkozat." Gyermekgyógyászat. 2012. szeptember 1 .; 130 (3): 585-586.