Ajánlások DMARD és biológiai gyógyszerek alkalmazására
2012-ben az American College of Reumatology (ACR) frissített ajánlásokat a reumatoid artritisz kezelésére . A 2008-as ajánlások frissítéséhez a 2012-es ACR-ajánlások a betegségmódosító reumatoid gyógyszerek (DMARD) és a reumás ízületi gyulladás elleni biológiai gyógyszerek használatára vonatkoznak.
A 2012. évi frissítések:
- a DMARD-ok és biológiai gyógyszerek indítására vagy átkapcsolására vonatkozó indikációk
- a magas kockázatú betegek biológiai kezelésére, beleértve a hepatitist, a pangásos szívelégtelenséget és a malignitást
- tuberkulózis-szűrés a biológiai szereket indító vagy jelenleg kezelt betegek számára
- vakcinázást a DMARD-okat vagy biológiai gyógyszereket indító vagy jelenleg szedő betegeknél
Az ajánlások a PubMed és a Cochrane adatbázis rendszeres áttekintése, a klinikai szcenáriók tesztelése és a szakértői vélemény alapján készültek. A szakirodalomban 8 DMARD-t kerestek: azathioprin (Imuran), ciklosporin , hidroxi-klorokin (Plaquenil), leflunomid (Arava), metotrexát , minociklin (Minocin), arany és szulfaszalazin (azulfidin) - és 9 biológiai hatóanyag: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) és tocilizumab (Actemra). A gyógyszerek ritkán történő felhasználása és a vizsgálatokból származó új adatok hiánya miatt az azatioprin, a ciklosporin, az arany és az anakinra nem szerepel az ajánlásokban.
Az Orencia, a Rituxan, a Kineret és az Actemra nem TNF biológiai gyógyszerek. Az Enbrel, a Remicade, a Humira, a Simponi és a Cimzia TNF-blokkolók.
Korai reumás ízületi gyulladás esetén (6 hónapnál régebben reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél) és olyan betegeknél, akiknél a kialakult reumatoid artritisz bármely DMARD vagy biológiai gyógyszerrel kezelt, a kezelés célja alacsony betegség aktivitás vagy remisszió.
DMARD és biológiai kábítószerek indítása vagy átállítása
- DMARD monoterápiát (egy gyógyszerrel történő kezelést) ajánlottak korai reumás ízületi gyulladásban szenvedő, alacsony betegségben szenvedő vagy közepes / magas betegségben szenvedő betegeknél rossz prognosztikai jellemzők hiányában (pl. A betegség rossz előrejelzése).
- A DMARD kombinációs terápiát ajánlott korai reumatoid artritiszben szenvedő betegeknek, akiknél mérsékelt vagy magas a betegség aktivitása és rossz prognosztikai jellemzők voltak.
- A metotrexáttal vagy anélkül szedett TNF-blokkoló alkalmazása korai reumatoid artritiszben szenvedő betegeknek ajánlott, magas betegségaktivitással és rossz prognosztikai jellemzőkkel. Ha a TNF-blokkoló infliximab (Remicade), akkor azt metotrexáttal kell alkalmazni.
- Régóta fennálló reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél, ha 3 hónapos DMARD monoterápiát követően a beteg alacsonyabb betegségaktivitástól a mérsékelt vagy magas betegségaktivitásra csökken, metotrexátot, hidroxi-klorokint vagy leflunomidot (Arava) kell adni.
- Három hónapos metotrexát vagy metotrexát / DMARD kombinációs terápia után adjunk hozzá egy másik, nem metotrexát DMARD-t, vagy váltsunk át egy másik nem-metotrexát DMARD-t, ha a megalapozott beteg még mindig mérsékelt vagy magas betegségben van - vagy hozzáadunk vagy átválthatunk egy TNF-blokkolót, az abataceptet ( Orencia) vagy rituximab (Rituxan).
- Három hónapos TNF-blokkolóval végzett kezelés után, ha a beteg mérsékelt / magas betegségaktivitása kapcsolódik a válasz hiányához vagy a kezelésből származó előnyök elvesztéséhez, akkor egy másik TNF-blokkolóra vagy egy nem-TNF-biológiai beavatkozásra ajánlott.
- Ha 6 hónapig tartó kezelés után mérsékelt / magas betegség lép fel nem-TNF biológiai hatással vagy a veszteség hiánya miatt, a pácienst át kell kapcsolni egy másik, nem TNF biológiai vagy TNF-blokkolóra.
- Ha a páciensnek magas a betegsége, és egy komoly káros esemény következtében TNF-blokkolót nem sikerül, nem TNF-biológiai beavatkozásra ajánlott.
- Ha a beteg mérsékelt / magas betegségben szenved, és TNF-blokkolót nem észlel nem-súlyos nemkívánatos esemény miatt, akkor másik TNF-blokkolóra vagy nem-TNF-biológiai beavatkozásra ajánlott.
- Ha a páciensnek mérsékelt / magas a betegség aktivitása, miután nemkívánatos esemény következtében nem TNF-biológiai kórokozó következett be, egy másik nem-TNF-blokkoló vagy TNF-blokkoló alkalmazása vált szükségessé.
A biológus alkalmazása hepatitis, malignitás vagy pangásos szívelégtelenségben szenvedő rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél
- Az etanercept (Enbrel) ajánlott hepatitis C-ben szenvedő, rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknek.
- Biológiai gyógyszerek nem ajánlottak a kezeletlen krónikus hepatitisz B vagy bizonyos kezelt krónikus hepatitisz B betegeknél a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél.
- A biológiai kezelés megkezdése vagy folytatása ajánlott azoknak a betegeknek, akiket 5 évvel ezelőttinél hosszabb daganatos betegségben szenvednek, vagy azoknál a betegeknél, akiket 5 évvel ezelőtt hosszabb ideig nem melanoma bőrrák miatt kezeltek.
- A TNF-blokkolók nem ajánlottak a reumatoid artritiszben szenvedő, mérsékelt vagy súlyos pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknek.
Tuberkulózis (TB) szűrés
- A latens TB fertőzés szűrése ajánlott a reumás ízületi betegeknél a biológiai kezelést figyelembe véve.
- A látens TB fertőzés rizikófaktoraitól függetlenül a tuberkulin bőrtesztet vagy az interferon-gamma-felszabadulási vizsgálatot olyan betegeken kell elvégezni, akik biológiai kezelésre készek.
A DMARD-ok vagy a biológiai gyógyszerek beindításával vagy befogadásával foglalkozó betegek vakcinációja
- Meg kell kezdeni a meggyilkolt vakcinákat (pneumococcus, influenza és hepatitis B), rekombináns (humán papillomavírus) és élő attenuált (herpes zoster) vakcinákat mielőtt DMARD-t vagy biológiai hatóanyagot kezdene.
- Ha még nem történt meg, akkor a megölt vagy rekombináns vakcinákat olyan betegeknek kell adni, akik már DMARD-t vagy biológiai hatóanyagot szednek.
- A herpes zoster vakcina adható azoknak, akik már DMARD-t szednek.
UPDATE - 2015 ACR Útmutató a rheumatoid arthritis kezeléséhez
Az iránymutatásokat 2015-ben közzétették a 2012-es iránymutatások frissítéseként. A 2015-ös útmutató a hagyományos betegségmódosító reumatoidás gyógyszerek (DMARD), a biológiai szerek, a Xeljanz (tofacitinib) és a glükokortikoidok korai (kevesebb mint 6 hónapja) és a megállapított (6 hónapos vagy annál idősebb ) reumatoid artritisz alkalmazását foglalja magában. A 2015-ös útmutatóban is szerepelnek ajánlások a kezelés-a-cél megközelítés , a szűkítő és leállítandó gyógyszerek, valamint a biológiai szerek és a DMARD-k alkalmazása hepatitisben, pangásos szívelégtelenségben, rosszindulatú daganatos megbetegedésekben és súlyos fertőzésekben.
Az útmutató a DMARD-okat vagy biológiai gyógyszereket indító vagy fogadó betegek vakcináit alkalmazza, a biológiai szereket indító vagy befogadó vagy tofacitinib kezelést indító vagy befogadó betegek tuberkulózisának szűrése és a hagyományos DMARD-k laboratóriumi megfigyelése. Az iránymutatás 74 ajánlást tartalmaz, amelyek közül 23% erős és 77% feltételes. Megtalálható itt: 2015 American Reumatológiai Főiskola Útmutató a Rheumatoid Arthritis Kezeléséhez.
Forrás:
A DMARD-k és a biológia alkalmazása a reumatoid artritisz kezelésében 2008-ban elfogadott ACR-ajánlások frissítése. Arthritis Care & Research. pp. 625-639. Singh JA et al. Május 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American Reumatológiai Főiskola Útmutató a rheumatoid arthritis kezelésében Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf