Egy hatékony kezelési lehetőség néhány ember számára
A DMARD-k (betegségmódosító reumás ellenes szerek) különböző kombinációi írhatók fel a reumatoid artritisz kezelésére , szemben az egyetlen DMARD-vel. A háromkezes terápia, amely a kezelési lehetőségek között szerepel, három különböző DMARD használatára utal; néha két különböző DMARD-ra és egy alacsony dózisú glükokortikoidra utal.
Mi a hármas terápia?
A rheumatoid arthritis háromszoros terápiájához alkalmazott DMARD szokásos kombinációja a metotrexát , a szulfaszalazin (márkanév azulfidin) és a hidroxi-klorokin (Plaquenil).
Általában egyetlen DMARD-t (monoterápiát) próbálnak ki először, de ha a válasz nem megfelelő, akkor az orvos és a beteg más kezelési lehetőségeket vizsgál.
Ki kellene gondolnia a hármas terápiát?
2012-ben az American College of Reumatology, valamint a Kanadai Rheumatológiai Egyesület kezelési útmutatója ajánlotta kombinált terápiát a DMARD-kel - beleértve a tripla terápiát - a korai reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél, közepesen súlyos vagy súlyos betegségben, valamint a rossz prognózis. Háromszoros terápiát is figyelembe lehet venni azok számára, akik nem reagáltak megfelelően egy DMARD-re.
A reumatoid artritisz kezelésére 2013-ban az Európai Reumásellenes Bizottság (EULAR) ajánlások kevésbé egyértelműek voltak, és egyszerűen kijelentették, hogy azoknál a betegeknél, akik soha nem írtak fel DMARD-t, a monoterápia vagy a kombinációs terápia megfelelő lehet. Ha az első DMARD stratégia sikertelen, akkor egy másik DMARD-ra való áttérés fontolóra vehető.
A rheumatoid arthritis kezelés 2015-ben megjelent aktualizált American College of Reumatology irányelvei szerint a korai reumás ízületi gyulladásban, ha a betegség aktivitása továbbra is mérsékelt vagy magas, DMARD monoterápiával (glükokortikoiddal vagy anélkül), kombinált DMARD-eket vagy egy TNF-inhibitort vagy egy TNF- (a metotrexáttal vagy a metotrexáttal vagy anélkül) nem kell folytatni a monoterápiát.
(Megjegyzés: A preferencia sorrendje hiányzik, mert a kábítószerek fej-to-head vizsgálatok hiányoznak, a jövőbeni iránymutatások ezt a szempontot is figyelembe vehetik.)
Milyen kutatásokat mutattak be a hármas terápiáról?
Az első olyan tanulmányok, amelyek a monoterápiához képest háromszoros terápiát mutattak ki, az 1990-es években a szakirodalomban jelentek meg. Egy 1999-es tanulmány a hármas terápia (metotrexát, szulfaszalazin és plaquenil) és alacsony dózisú prednizon hatásosságát és tolerálhatóságát értékelte a korai vagy aktív rheumatoid arthritisben szenvedő betegek orális prednizonnal vagy anélkül adott monoterápiával szemben. Megállapították, hogy a hármas terápia hatékonyabb volt anélkül, hogy kevésbé biztonságos lenne, mint a monoterápia, amikor megfontolja annak remisszió képességét.
Egy 2002-ben közzétett tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a metotrexát, a szulfaszalazin és a plaquen háromszoros terápiája jól tolerálta és hatékonyabb volt, mint a metotrexát és a szulfaszalazin kombinációs terápiája. A hármas terápia "marginálisan jobb" volt a metotrexát és a hidroxi-klorokin esetében.
2010-ben a Cochrane szisztematikus felülvizsgálata és a meta-analízis, amely a metotrexát monoterápiát és a kombinációs terápiát tekintette, arra a következtetésre jutott, hogy a stratégiák között nincs különbség.
Összességében 100 emberből 9 beteg abbahagyta a metotrexát szedését mellékhatások miatt, míg 100-ból 14 esetben abbahagyta a metotrexátot egy másik DMARD-szel együtt.
Az American College of Rheumatology 2013. évi tudományos ülésén bemutatott eredmények azt mutatták, hogy a reumatoid artritiszben szenvedő személyek nagy hányada három vagy egy év után abbahagyja a hármas terápiát. Nem könnyű eloszlatni, miért van magas abbahagyási arány, de az egyik oka lehet, hogy az emberek kevesebb pirulát választanak, nem több tablettát.
Hármas terápia gyakran előírás?
Biztonsága és hatékonysága ellenére a háromszoros terápia gyakran nem szokásos kezelés a klinikai gyakorlatban, amikor a metotrexát önmagában nem megfelelő.
A 2009 és 2014 közötti időszakban (Sparks JA és munkatársai) körülbelül 25 000 reumatoid arthritisos betegek 0,7 százaléka lépett fel tripla terápiára az eredeti DMARD-kezelésükből. Összehasonlításképpen, a betegek 11,1 százaléka a DMARD mellett biológiai hatóanyagot is tartalmazott. Ez a helyzet, annak ellenére, hogy a vizsgálati eredmények azt mutatják, hogy a hármas terápia ugyanolyan hatásos, mint a reumatoid arthritis biológiája - és természetesen költséghatékonyabb.
A hármas terápia (metotrexát, szulfaszalazin, plaquenil) lényegesen olcsóbb, mint a metotrexát és az Enbrel (etanercept) kombinációja - évente ezer fonttal kevesebb betegenként. Azt javasolták, hogy a hármas terápiát biológiailag, pl. Enbrelnél kell kipróbálni, a költséghatékonyság miatt. Az Enbrel-hez vezető lépést később is be lehet állítani azoknál a betegeknél, akiknél a hármas terápia nem megfelelő.
A hármas terápia költséghatékonysága ellenére a klinikai gyakorlatban a TNF-inhibitor a kezelés előnyben részesített választása, ha a metotrexát önmagában nem megfelelő. Érdekes, hogy egy teljesen új drogkategóriát fejlesztenek ki, amelyet bioszimilárisnak neveznek, és ez újra megváltozhat. Bioszimilált egy biológiai termék, amely nagyon hasonlít az Egyesült Államok által engedélyezett biológiai referenciaanyaghoz. Állítólag ennek érdekében elérhetővé kell tenni a kezeléseket, amelyek ugyanolyan hatékonyak, mint a biológiai gyógyszerek, olcsóbb áron. Talán bioszimilárisok válhatnak a legkedveltebb módszernek, ha a metotrexát önmagában nem sikerül.
> Források:
> Katchamart, W et al. Cochrane Review. A metotrexát önmagában versus metotrexát, más reumatoid artritisz elleni gyógyszerekkel együtt. 2010. április 14.
> Mottonen, TT és mtsai. Kombinált DMARD terápia, beleértve a kortikoszteroidokat a korai rheumatoid arthritisben. Klinikai és kísérleti reumatológia. 1999-ben.
O'Dell, JR és mtsai. Az aktív rheumatoid arthritis terápiái a metotrexát-hiba után. New England Journal of Medicine. 2013. július 25.
O'Dell, JR és mtsai. Rheumatoid arthritis kezelése metotrexáttal és hidroxi-klorokinnal, metotrexáttal és szulfaszalazinnal vagy a három gyógyszer kombinációjával. Kétéves, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat eredménye. Arthritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Rövid jelentés: Intézkedés a hármas terápiára a nem biológiai betegséggel módosító, rheumatoid arthritises rheumatoid gyógyszerek kezelésére az Egyesült Államokban 2009 és 2014 között. Arthritis és reumatológia. 2016. június 24.