Milyen orvosi személyzetnek kell tudnia
Az egészségbiztosítási alapok megértése lehetővé teszi az orvosi személyzet számára, hogy hatékonyan kommunikáljon a betegekkel az egészségbiztosítási ellátásaikkal kapcsolatban, és megbeszélje a betegszámlaszámokat a biztosítótársaság képviselőivel.
Alapvető megértése az egyes típusú biztosítások minimálisra csökkenti a szövődmények benyújtására vonatkozó követelések és a kifizetések. Az egészségbiztosítási terv két fő típusa van:
- Kártalanítási Biztosítás
- Kezelt gondozási tervek
Kártalanítási Biztosítás
A kártalanítási biztosítási tervek az orvosi hivatalnak fizetnek a szolgáltatási díj alapján. A szolgálati díjért az orvosi hivatal minden egyes típusú vagy szolgáltatási egységért meghatározott összeget fizet. Egy irodai látogatást, laboratóriumi vizsgálatokat, röntgenfelvételeket vagy egyéb szolgáltatásokat külön fizetnek a díjszabás szerint. Ez a fizetési mód lehetővé teszi az orvosi hivatal számára, hogy az ellátás minden egyes epizódjában maximális visszatérítést kapjon.
Azok a betegek, akik kártalanítási tervet fizetnek ki a zsebéből, és megtérítik a fedezett szolgáltatásokat a biztosítási tervük szolgáltatójától. Az orvosi hivatal csak olyan szolgáltatások igénybevételére szól, amelyek előzetes engedélyezést igényelnek.
Ezen kívül kártérítési tervek:
- A tagok nem tartoznak az orvosok hálózatába
- A szakemberek látogatásához nem szükséges hivatkozás
- A kifizetéseket a fedett szolgáltatások szokásos, szokásos és ésszerű (UCR) díja alapján végzik.
Kezelt gondozási tervek
Az ellátási tervek kezelése a tagok egészségügyi ellátásának költségeit kezeli az orvosok, szakemberek és kórházak hálózatának koordinálása és tervezése révén. A kezelt gondozási tervek négy típusa létezik:
- Egészségügyi karbantartó szervezetek (HMO)
- Előnyben részesített szolgáltató szervezetek (PPO-k)
- Exkluzív szolgáltató szervezetek (EPO-k)
- Point-of-Service (POS) tervek
Az alábbiakban felsoroljuk a legfontosabb különbségeket a kezelt gondozási tervek között.
1. Egészségügyi karbantartó szervezetek (HMO)
A HMO- tervekkel leginkább kiemelkedő jellemzője a tőkeáttételi mód. A betegek kifizetései vagy az átalánydíjas kifizetések rögzítettek, havi kifizetések a beteg orvosi rendelője által. Ez az összeg ugyanaz marad, függetlenül attól, hogy a betegnek mennyi látogatása van, vagy a felmerült költségek költsége, sőt, ha egyáltalán nem kapnak ellátást. A HMO egyéb jellemzői:
- Csak a hálózati szolgáltatókra korlátozódik, kivéve a vészhelyzeteket
- A referálóknak szakember szükséges
- Egyes szolgáltatások esetében előzetes engedély szükséges
- A tagoknak nincs levonható és minimális joguk
2. Preferált Szolgáltató szervezetek (PPO)
A PPO-k sok szempontból hasonlóak a kártalanítási tervekhez. Mind a PPO-k, mind a kártalanítási tervek a szolgáltatás díját fizetik. A szolgálati díjért az orvosi hivatal minden egyes típusú vagy szolgáltatási egységért meghatározott összeget fizet. Egy irodai látogatást, laboratóriumi vizsgálatokat, röntgenfelvételeket vagy egyéb szolgáltatásokat külön fizetnek a díjszabás szerint. Ez a fizetési mód lehetővé teszi az orvosi hivatal számára, hogy az ellátás minden egyes epizódjában maximális visszatérítést kapjon. A PPO egyéb jellemzői:
- A hálózaton belüli és a hálózaton kívüli szolgáltatók számára a betegek kevesebbet fizetnek, ha a hálózati szolgáltatók használják
- Nem szükséges leadni a szakértőt
- Egyes szolgáltatások esetében előzetes engedély szükséges
- A tagok felelősek az adólevonásért, a másolásért és az együttes biztosításért
3. Exkluzív szolgáltató szervezetek (EPO-k)
Az EPO- k hasonlóak, de szigorúbbak, mint a PPO-k.
- Csak a hálózati szolgáltatókra korlátozódik, kivéve a vészhelyzeteket
- Nem szükséges leadni a szakértőt
- Egyes szolgáltatások esetében előzetes engedély szükséges
- A tagok felelősek az adólevonásért, a másolásért és az együttes biztosításért
4. Point-of-Service (POS) tervek
A POS- tervek a PPO-tervek és a HMO-tervek közötti keresztezés. A POS-tervek a hálózaton kívüli szolgáltatásokat kínálnak, azonban ezek közül néhány korlátozott, csökkenthető vagy nem érhető el.
- A hálózaton belüli és a hálózaton kívüli szolgáltatók számára a betegek kevesebbet fizetnek, ha a hálózati szolgáltatók használják
- A referálóknak szakember szükséges
- Egyes szolgáltatások esetében előzetes engedély szükséges
- A tagok felelősek az adólevonásért, a másolásért és az együttes biztosításért