Hosszú távú kezelés szükséges, de problémás
Az elmúlt évtizedekben a stentek nagyon gyakoriak voltak a koszorúér-betegség kezelésében . Ez alatt az idő alatt sok előrelépés történt a stenttechnológiában. A stentbeültetés kezdetén megfigyelt problémák, mint például a sztent eltávolítása a koszorúérben és a stent restenosis magas aránya, újabb stentekkel jelentősen csökkentek (különösen kábítószer-eluáló sztentek bevezetésével, amelyek gátolják a szöveti növekedést, amely nagyrészt felelős a restenózisért).
De legalább egy tapadós probléma van a sztentekkel - a stent trombózisának kockázata. A stent thrombosis a vérrög hirtelen kialakulása a stent helyén, ami jellemzően a koszorúér gyors és teljes elzáródását okozza. A stent thrombosis nem nagyon gyakori probléma, de amikor bekövetkezik, akkor katasztrófa, amely gyakran gyors halálhoz, vagy szívrohamos szívkárosodáshoz vezet .
A sztent trombózis kockázata a stent elhelyezését követő hetekben és hónapokban a legmagasabb. Az évek során azonban fokozatosan nyilvánvalóvá vált az orvosok, hogy ez a kockázat sohasem tűnik teljesen eltűnnek, és hogy a "késői" stent trombózis (vagyis a stentbeillesztés után egy évvel vagy hosszabb ideig tartó trombózis) továbbra is alacsony incidenciájú, de rendkívül katasztrofális, lehetőség.
A sztent trombózisának kockázata nagymértékben csökkenhet, ha a stenteket kapott betegeket két vérlemezke elleni gyógyszerkészítményt írnak elő a véralvadás gátlására: az aszpirin és az egyik P2Y12 receptor blokkoló.
A stent thrombosis megelőzésére használt P2Y12 blokkolók a klopidogrél (a leggyakrabban alkalmazott Plavix), a prasugrel (Effient) és a ticagrelor (Brilinta).
Az egyik P2Y12 gyógyszer és az aszpirin együttesét "kettős thrombocyta-thrombocyta-terápiaként" vagy DAPT-nek nevezzük.
A DAPT használatának időtartama
A DAPT nagyon hatékonyan csökkenti a katasztrofális stent trombózis kockázatát.
A DAPT eredetileg a stent elhelyezését követő egy hónapig használták, amikor a trombózis kockázata a legmagasabb. Az orvosok azonban hamar felismerték, hogy a DAPT-t hosszabb ideig kell használni, és évekig a terápia standardja 6 hónapos DAPT-t ír elő.
Ezután a 2000-es évek elején felismerték a késői stent trombózis problémáját, és sok orvos elkezdte rutinszerűen előírni a DAPT-et egy teljes évre vagy többre.
Amint az idő telt el, a beszámolók elkezdtek felhalmozni a stent trombózist, ami nagyon későn (akár évvel) történt a stent elhelyezése után. A legtöbb ilyen esemény a DAPT megszüntetése után még hosszú távú kezelés után is történt. Sok orvos aggódik amiatt, hogy a DAPT-et sokkal hosszabb időtartamra kell előírni - talán évekig, vagy talán örökre. Azonban kevés tényleges adat állt rendelkezésre ahhoz, hogy az orvosok objektív útmutatást kapjanak a DAPT optimális időtartamára a sztent után.
Tanulmányok
A DAPT tanulmány célja, hogy végleges választ adjon a DAPT optimális időtartamára vonatkozóan a stent elhelyezése után. A vizsgálat közel 10 000 sztentes beteget vonzott be, akik már 12 hónapig bevitték a DAPT-et. Véletlen besorolást kaptak arra, hogy vagy megállítsák a DAPT-t ezen a ponton, vagy 18 hónapig folytassák (összesen 30 hónapig).
A 2014 végén bemutatott eredmények azt mutatták, hogy a DAPT 30 hónapja szignifikánsan csökkentette a késői stent trombózis kockázatát, szemben a 12 hónapos kezeléssel. A vizsgálat azt is kimutatta, hogy a thrombosis kockázata jelentősen emelkedett 3 hónapos időtartam alatt, amikor a DAPT-t évekig tartó használat után is abbahagyták.
A DAPT vizsgálat azt is kimutatta, hogy a teljes 30 hónapig kezelt betegek súlyos vérzéses epizódjai voltak, mint a 12 hónapos betegek.
Tehát: a DAPT tanulmány szerint a DAPT 30 hónapja jobb, mint 12 hónapos terápia a stent trombózis megelőzésére.
Azt is megerősítette, hogy a hosszú távú használat után is jelentős tüskés a trombózis kockázata, amikor a DAPT-t abbahagyják. Végül megmutatta, hogy van egy hosszan tartó DAPT terápiás kezelés, kevesebb stent thrombosis, de több életveszélyes vérzéses epizód. Más randomizált vizsgálatok, amelyek hosszú távú DAPT-terápiát vizsgálták a sztentelés után, hasonló eredményeket mutattak.
kihívások
A DAPT önmagában történő bevétele nagy vérzéses epizódok kockázatát hordozza magában, és a DAPT tanulmány megerősítette, hogy minél hosszabb ideig alkalmazzák a DAPT-t, annál nagyobb a nagyobb vérzés kockázata. A DAPT-t szedő bármely személy esetében a mérsékelt trauma epizód (például egy közvetlen balesetveszélyt okozó autóbaleset) nagyon veszélyes lehet a vérzési hajlam miatt.
Továbbá, mivel a vérzést a DAPT-nál nehéz ellenőrizni, a legtöbb sebész nagyon vonakodik a DAPT-t szedő betegeknél.
Valójában ez a műtéttel kapcsolatos kérdés nagy problémát okoz sok stentben szenvedő beteg számára. Egyrészt a kardiológus azt mondhatja nekik, hogy soha, a DAPT-ot mindig megakadályozzák (a stent trombózis akut kockázata miatt); másrészt a sebész azt mondhatja nekik, hogy szenvedélyes műtétre van szükségük, és hogy a DAPT-t le kell állítani, hogy lehetővé tegye a műtét folytatását.
Az orvostudomány még nem dolgozott ki egy megoldást erre a közös dilemmára. A tudósok számára ez egy érdekes probléma a munkához; egyes kardiológusok számára ez egy szerencsétlen probléma, amelyet a páciens nem tudott elkerülni a sérülésektől, vagy nem volt képes elkerülni a műtét szükségességét; a betegek számára potenciálisan életet megváltoztató probléma, és olyan kérdés, amely különösen frusztráló lehet, ha nem kaptak megfelelő tájékoztatást a DAPT következményeiről a stent befogadása előtt.
A legtöbb esetben, ha a műtétet nem lehet elkerülni, minden erőfeszítést meg kell tennie a DAPT folytatására egy évvel a stent elhelyezése után - vagy legalábbis 6 hónapig - mielőtt leállítaná.
Jelenlegi ajánlások
A legtöbb kardiológus ragaszkodik ahhoz, hogy a stent betegek legalább 12 hónapig szedjenek DAPT-t, hacsak a betegnek nincs egyértelműen megnövekedett vérzési kockázata. 12 hónap múlva újraértékelést kell végezni, és lehetőség szerint a DAPT-et 18 hónapig folytatni kell.
Egy Word From
A DAPT szükséges a stent után, de saját bonyodalmas problémáit tudja bemutatni. Az orvosi közösség még mindig választja ki a hosszú távú DAPT kockázat-haszon arányát, és valószínűleg egy ideig el lehet jutni bizonyos konszenzus elérése előtt.
Időközben, amikor a kardiológus szteroidoterápiát javasol a koszorúér-betegségben szenvedő beteg számára, akkor kötelessége, hogy részletesen megvizsgálja a pácienssel annak a következményeit, hogy a hosszú távú DAPT immár a stent terápia. A stentterápia minden más kezelésére vonatkozó alternatívát teljes mértékben meg kell vitatni, hogy valóban tájékozott döntést lehessen hozni.
> Források:
> Columbo A és Chieffo A. Dual Antiplatelet Therapy a kábítószer-eluting stentek után - mennyi ideig kell kezelni? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. A kábítószer-eluáló stentek után tizenkét vagy harminc hónapnyi kettős thrombocyta-gátló terápia. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Kiterjesztett időtartamú kettős thrombocytaellenes terápia és halálozás: rendszeres áttekintés és metaanalízis. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI Útmutató a perkután koronária-beavatkozáshoz: az American College of Cardiology Foundation / Amerikai Szívszövetség Task Force a Gyakorlati Irányelvek és a Cardiovascularis angiográfia és beavatkozásokról szóló jelentés. Circulation 2011; 124: e574.