Tünetek, diagnózis, kezelések és prognózis
A retinoblasztoma a szem rákja, és a gyermekkori rákok 3-4% -át teszi ki. Gyakran előfordul a kisgyermekek és csecsemők esetében, és bár a prognózis a múltban gyenge volt, a gyermekek többsége ma már túlélte a betegséget.
Retinoblasztoma áttekintése
A retinoblasztoma ritka gyermekkori rák, amely 20 000 gyermek közül nagyjából egyben fordul elő.
A szem (a retina) fényérzékelő idegszövetében kezdődik, és az esetek 80% -a 3 év alatti gyermekeknél fordul elő. A rákot csak nagyon ritkán találják az 5 évesnél idősebb gyermekek.
Míg a retinoblasztoma nagyon gyenge prognózissal jellemezhető, a 10 gyermek közül 9-nél már túlélnek, sokan megőrzik a látását is. Ez azt jelenti, hogy a kezelés intenzív lehet a szülők számára, akik ezt a feltételt szembesülik gyermekeikben, és nagy szükség van a támogatásra.
Vessünk egy pillantást a közös tünetekre és a retinoblastoma kezelésére. Mivel a betegség néha örökletes, ezért a retinoblasztóma genetikájáról és arról is tudnunk kell, hogy a családjában lévő gyermek diagnosztizálható-e.
A szem és a retina anatómiája
A retinoblasztoma tüneteinek megértése könnyebb megérteni, ha figyelembe vesszük a szem anatómiáját.
A retina a szem hátsó részének belső rétege, és fényérzékelő idegsejtekből (fotoreceptorok), amelyeket rudak és kúpok neveznek.
A retina nagyon vékony, körülbelül 1/5-ös milliméter vastag, és körülbelül egy negyed mérete.
Amikor megfigyel egy képet, a kép a tanulón keresztül irányul, és a retinára koncentrál. Ezek az idegsejtek ezután a kép elektromos jelét továbbítják az agynak az a része felé, amely a látást feldolgozza (az occipitális lebenyek).
A retinoblasztoma tünetei
A retinoblasztómát gyakran diagnosztizálják gyermekorvosok látogatása során a gyermekorvosával, vagy akár az egyik diagnosztikai jelzés után is. A tünetek lehetnek:
- Fehér pupilláris reflex (leukocoria): Ha egy gyermekorvos fényt ragyog, és gyermeke szemébe néz, akkor valami "vörös reflexet" lát. A retina tele van vérerekkel, ami a pupillán túlmutató területet vörösre néz. Ha retinoblasztóma van jelen, ez a terület fehérnek tűnhet. Néha a feltétel gyanúja merül fel, ha egy fénykép a gyermek szeméről fehér reflexet mutat.
- Lusta szem (strabismus): A gyermek szeme különböző irányokban nézhet ki, vagy keresztszemű megjelenésű lehet. Ne feledje, hogy az újszülöttek keresztszemes megjelenése normális lehet 3 vagy 4 hónapos korig. Néhány retinoblasztómás gyermek is túlzottan zúgolódott.
- Hiányos fényvisszaverés: Gyermekorvosod fényt fog rájönni a baba diákjaira, hogy megbizonyosodjon arról, hogy szerződésbe lépnek-e. Ha retinoblasztóma van jelen, ez a reflex egy szemben hiányozhat.
- A szem kidüldése, vörösség, fájdalom vagy duzzanat
- Glaukóma (fokozott nyomás a szemben): Glaukóma akkor fordulhat elő, amikor a tumorsejtek blokkolják a szem normális elvezetési útjait.
Retinoblasztoma diagnózisa
A retinoblasztóma diagnózisát rendszerint egy gyengélkedő gyermek vizsga során először egy fehér pupilláris reflex alapján feltételezik. (A mutációt hordozó csecsemőknél lásd alább). Amint fentebb megjegyeztük, a szülők néha azt gyanítják, hogy valami nem megfelelő, amikor egy fehér diák reflexet látnak a gyermek fényképén. Van még egy okostelefon-alkalmazás is, amely ezt a reflexet próbálja megnézni.
A képalkotó vizsgálatok gyakran következnek. Az ultrahang vagy az OCT (optikai koherencia tomográfia) gyakran az első teszt, és fontos információt adhat a daganat vastagságáról. Ez a tanulmány ugyancsak megvédi a babát a sugárzás kockázatától.
Gyakran ajánlott egy MRI-t is, hogy tovább vizsgálja a területet, és kiváló teszt a lágyszövet-rendellenességek, például a retinoblastoma megjelenítésére. Néha CT-re van szükség, mivel a meszesedések könnyebben észlelhetők CT-ben, de kiteszi a gyermeket a sugárzás veszélyének, így általában nem az elsődleges követési kísérlet.
A rákos megbetegedésekkel ellentétben a tumor biopsziájára általában nincs szükség, mivel a vizsgálati eredmények egyedül a diagnózist hozzák létre (nagyon kevés olyan körülmény, amelyek hasonlóak a megjelenéshez). A biopszia kockázata magába foglalhatja a szem és optikai ideg károsodását, valamint a rákos sejtek beoltásának esélyét, ami a rák terjedését eredményezi.
Ha aggodalomra ad okot arra, hogy a rák túlnyúlik a szemen, az áttétes betegségre irányuló kísérletek elvégezhetők. Ezek közé tartozhatnak az ágyéki lyukasztás (spinalis folyadék rákos sejtek keresése), csontvelővizsgálat ( csontvelő rákos sejtek bizonyítékainak vizsgálata) vagy csontvizsgálat ( csontmetasztázisok keresése ).
Néhány gyermeknek is vannak a tobozmirigy daganatai (trilaterális retinoblasztoma), ezért fontos lehet az agy ezen részének (pl. MRI) értékelésére szolgáló képalkotó vizsgálatok.
Differenciáldiagnosztika - mi más lehetne?
Valójában nagyon ritka a retinoblasztómához hasonló állapot, amely megkönnyíti a diagnózist a vizsga- és képalkotó vizsgálatok alapján. Más hasonló feltételek is feltűnhetnek:
- Coates-betegség: A Coates-betegség egy ritka, veleszületett (de nem örökletes) rendellenesség, amelyet a retina mögötti rendellenes erek jellemeznek. A rendellenes erek a vérben szivárognak a szem hátsó részében. A vér szivárgása zsíros szövet kialakulását eredményezheti (amely fehéres sárga megjelenést mutat), ami egy retinoblasztóma tévedése lehet.
- Toxocara Canis: A Toxocara Canis egy kutya körömféreg, amelyet néha embereknek adnak át fertőzött kutyákról. A parazita a szem hátsó részén (és más helyeken) is nő, és a retinák leválásához vezethet.
- Idő előtti retinopátia : A koraszülöttség retinopathiája a szem véredényeinek túlzott növekedéséhez kötődik, és leggyakrabban a 31 hetes vemhesség előtt született gyermekekben fordul elő.
- Perzisztens hiperplasztikus primer üvegtest (PHPV): A PHPV egy ritka veleszületett probléma a csecsemőkben, melyeket a szem rendellenes magzati erek okoznak.
- Intraocularis epithelioma: A szemközti medulloepithelioma ritka, veleszületett daganat, amely a ciliáris testben kezdődik, nem pedig a retina.
Okai és kockázati tényezõi
Nem biztos, hogy mi okozza a retinoblastoma kialakulásáért felelős mutációkat. Sok rákos megbetegedés, étrend, testmozgás és környezeti expozíció szerepet játszik, de mivel a retinoblastoma rendszerint röviddel azután vagy még a születés előtt alakul ki, ezek a tényezők valószínűleg sokkal kisebb szerepet játszanak. Tudjuk, hogy a genetika szerepet játszik a tumorok jelentős százalékában.
A retinoblasztoma genetikája
A retinoblastoma a 13. kromoszómán található RB1-ben ismert gén génmutációjának következménye lehet. Ez a gén egy tumorszuppresszor gén , amely a sejtek növekedését korlátozó fehérjéket kódolja. Ez egy autoszomális domináns módon öröklődik, és az abnormális gént örökölhetik akár az anyától vagy az apától. Vannak olyan egyéb mutációk is, mint például a MYCN-ben lévő betegségek.
Az RB1 mutációkkal úgy gondolják, hogy körülbelül 25% csíravonal mutáció (egy szülőből örökölt), a másik pedig 75% (a magzati fejlődés során előforduló mutációk). Azoknál a gyermekeknél, akik az RB1-ben mutációval rendelkeznek (vagy szülőktől örököltek, vagy amikor a mutáció a terhesség korai szakaszában fordul elő), a retinoblastoma kialakulásának esélye 90%.
Az örökletes retinoblasztoma gyakran bilaterális és fiatalabb korban fordul elő, mint a sporadikus retinoblasztoma. Az örökletes retinoblasztóma is multifokális lehet, és több tumor együtt fejlődik. Az örökletes retinoblasztóma gyermekeinek szintén fennáll a veszélye annak, hogy a jövőben más rákos megbetegedések alakulnak ki.
Retinoblastoma kialakulása
A retinoblasztóma szakaszai az I-IV. Stádiumba oszthatók, mint más rákos megbetegedések, de gyakran különböző osztályozási rendszereket alkalmaznak. (Az I. fázis olyan rákos megbetegedésekre utal, amelyekben a szem megőrizhető, a II-IV. Stádium pedig olyan rákos megbetegedések, amelyekben a szemet eltávolítják). Mivel a betegséget általában a fejlett országokban korábban fogták, más rendszereket gyakran használnak.
A betegség két fázisában áll:
- Intracokuláris tumorok, amelyek a szemen belül vannak
- Extraocularis tumorok, amelyek túlnyúlnak a szemen. Ezeket tovább bontják orbitális extraokuláris daganatokba, amelyekben a szem körüli terület (az orbit) és a metasztatikus extraokuláris daganatok terjednek az agyra, csontvelőre, csontokra vagy más régiókra.
Az Egyesült Államokban és más fejlett országokban a retinoblasztómát rendszerint az intraokuláris stádiumban diagnosztizálják.
A beültetett tumorokat a következő lépésekbe sorolják be:
- A - A 3 mm-nél (milliméter) átmérőjű daganatokat foglalja magába, és nem magában foglalja az optikai lemezt (látószöget)
- B-nagyobb, mint 3 mm átmérőjű
- C- Minden apró és jól definiált daganat, amely a retina vagy az üvegtest alatt terjedt
- D - bármely nagy vagy rosszul meghatározott daganat, amely a retina vagy az üveges humor alatt terjedt
- E-nagy daganatokat, amelyek a szem elejére terjednek, a glaukóma, vagy a retinális leválás kényszeríti. Ezekkel a daganatokkal nehéz lehet megmenteni a szemet.
Amikor a retinoblasztóma terjed, akkor a szem többi része (a földgömb) betörhet. A távoli metasztázisok leggyakoribb helye a nyirokcsomók, az agy és a gerincvelő, a máj, a csontvelő és a csontok.
Retinoblasztóma kezelési lehetőségek
A retinoblasztóma ideális kezelése a rák állapotától, a daganat elhelyezkedésétől, a daganat egyoldalú vagy bilaterális jellegétől és más tényezőktől függ. Kisebb daganatok esetén a kemoterápiát és a gyulladásos kezeléseket gyakran alkalmazzák.
A kezelés célja:
- A gyermek életének megmentése
- A szem (vagy a szemek) mentése, ha lehetséges
- A lehető legtöbb látomás megőrzése
- A kezeléssel kapcsolatos hosszú távú mellékhatások csökkentése
A kezelési lehetőségek:
- Kemoterápia: A kemoterápiát önmagában alkalmazhatjuk, vagy a tumor méretének csökkentésére a műtét előtt. Különböző típusú kemoterápia alkalmazható az általánosan alkalmazott intraarterioláris kemoterápiában. Ebben a technikában a kemoterápiás hatóanyagot közvetlenül egy olyan artériához szállítják, amely a szemet látja el, csökkentve a gyógyszerek más szövetekre gyakorolt hatását. Intravénás kemoterápiát is alkalmazhatunk. Nagyobb daganatok esetén vagy azoknál, amelyek metasztázisban vagy újra felépültek, nagy dózisú kemoterápiát is lehet alkalmazni őssejt-mentővel .
- Helyi kezelések: A retinoblasztóma kezelésére számos helyi kezelési mód létezik. Ezek a ráksejtek eltávolítását eredményezik, de kevésbé invazívak, mint a szem eltávolítására irányuló műtétek. Ezek közé tartozik a krioterápia (a daganat befagyasztása) termográfia (a daganat fűtése), a lézeres műtét (fotokoaguláció) és mások.
- Sugárterápia: A sugárterápia külsőleg használható (külső sugárterápiás kezelés) vagy belső (brachyterápia), amelyben a szervezetben a sugárzás a tumor közelében helyezkedik el. A proton sugárterápiát a hagyományos sugárterápia alternatívájaként értékelik, mivel kisebb lehet a másodlagos rák kialakulása.
- Sebészet (enucleation): A kisebb daganatok esetében a kemoterápiát és a helyi eljárásokat általában a szem megőrzésének reményében hajtják végre. Nagyobb daganatok esetén, vagy azoknál, amelyek előrehaladnak vagy ismétlődnek, a szem eltávolítása és a látóideg egy része szükségessé válhat. A sebészeti beavatkozáskor gyakran beültetett szemimplantátum, mesterséges szem az implantátum tetejére helyezve egy későbbi időpontban.
- Klinikai vizsgálatok: Számos különböző kezelési módszert vizsgáltak klinikai vizsgálatokban, kezdve a nanopartikuláris kemoterápiától kezdve az újabb helyi kezelésekig.
Nyomon követés a kezelés után
Számos retinoblasztóma gyógyítható a kezeléssel, de a követés nagyon fontos. Ezek a daganatok néha megismétlődhetnek, és nyomon követhetők az MRI-k. A látás értékelése és nyomon követése - ha megőrzik is - különleges figyelmet igényel. Emellett a fejlődési késedelem nem ritka. A nyomon követés is rendkívül fontos, különös tekintettel a kezelés késői hatásaira. A Gyermek Onkológiai Csoport (COG) Survivor Guidelines számos ilyen gondot körvonalaz.
Késői hatások és második rákok
A rákkezelés késői hatásai a rákkezelések által okozott állapotokra utalnak, amelyek évekig a kezelést követő évtizedekig fejlődhetnek. Tanuljuk, hogy a gyermekkori rák túlélői fokozott kockázatot jelentenek a szívbetegségtől (gyakran a kemoterápiától), a meddőségtől a másodlagos daganatos megbetegedésekig.
A retinoblasztomában szenvedő gyermekek hosszú távú eredményeit vizsgálva tanulmányozták, hogy évtizedekkel később (az átlagos életkor 42 volt a vizsgálatban), a retinoblasztómát túlélt gyermekek 87 százaléka legalább egy, a kezeléssel összefüggő egészségügyi állapotot mutatott. Bár ez elbátortalan lehet a viták megvitatására, ez az információ rámutat arra, hogy a gyermekkori rák túlélői számára milyen fontos a hosszú távú követés egy olyan orvossal, aki jól ismeri a kezelés hosszú távú kimenetelét.
Azok a gyermekek, akik túlélték a retinoblasztómát, fokozottan veszélyeztetik a másodlagos daganatok (új primer rákok) kialakulását az úton. Örökletes retinoblasztóma esetén e növekedés egy része a tumorszuppresszor gén egyéb szövetekben fennálló diszfunkciójának tulajdonítható. Nem örökletes retinoblasztomával a második rák előfordulhat kemoterápia vagy sugárterápia mellékhatásaként. A leggyakoribb második rákbetegségek közé tartozik az osteosarcoma (csontrák), a lágyszöveti szarkóma, a melanoma , a tüdőrák és a limfóma.
A második rákos megbetegedések mellett a kemoterápia hosszú távú mellékhatásai és a sugárterápia hosszú távú mellékhatásai is jelentősek, mivel ezek közül a gyermekek közül sokan élni fog ezekkel a késői hatásokkal, vagy a késői hatások kockázatának vannak kitéve közel egy életen át.
Prognózis
A legtöbb retinoblasztomával diagnosztizált gyermek gyógyulni fog. Az Egyesült Államokban a retinoblasztóma 5 éves teljes túlélési aránya 97,3% volt a 2000 és 2012 közötti időszakban, és a kezelések tovább javultak. Az agyon kívüli régiókban (például a csontvelőben) átesett gyermekek gyakran gyógyulnak. Ez azt jelenti, hogy az agyban terjed (intracranialis betegség) rossz eredménnyel jár.
Más rossz prognosztikai tényezők közé tartozik a rák kialakulása egy fejlődő országban (ahol több HPV-vel kapcsolatos daganat van). A trilaterális retinoblasztóma a fejlett országokban a retinoblasztóma halálozásának nagy részéért felelős.
Korai észlelés gyermekeknél, akiknek csíravonal mutációja van
Jelenleg nincsen módunk a retinoblasztóma kialakulásának megakadályozására, de az ismert csíravonal mutáció vagy a betegség családtörténete miatt megnövekedett kockázatot jelentő gyermekeket meg lehet vizsgálni azzal a reménnyel, hogy a daganat már korábban lehetséges. Az ultrahangos vizsga (a retinát szemlélő szemvizsgálat) az általános érzéstelenítés során a lehető leghamarabb a születés után és az élet első évében havi gyakorisággal ajánlott. A gént amniotikus folyadékban kimutathatjuk, és az érintett gyermekeket is megfigyelhetjük és korán beadhatjuk, ha rákos tüneteket észlelünk.
Ha a gyermek retinoblasztóma alakul ki, más gyermekek és családtagok szintén átvizsgálhatók, hogy meggyőződhessenek arról, hogy rendelkeznek-e a gyanús génnel.
Küzdelem és támogatás
Mint szülő, a tudás valóban hatalom, és hasznos, ha megtanulsz mindent.
A támogatás is kiemelkedő. A daganat ritkasága miatt a legtöbb közösségnek nincs retinoblasztoma-támogató csoportja, de vannak kiváló támogató közösségek online és Facebookon keresztül. Az ezekbe a közösségekbe való bevonulás nemcsak abban nyújt támogatást, hogy megbirkózik a rákos gyermek szülőjével, de kiváló hely lehet a retinoblasztomával kapcsolatos legújabb kutatásokról. Senki sem motiváltabb az új felfedezések megtanulására és megosztására, mint azok a szülők, akik gyermekükön szembesülnek ezzel a betegséggel.
A gyermekek idősebb korában sok lehetőség van a gyermekek támogatására. Vannak olyan rákos túlélő támogató csoportok, amelyek kifejezetten a rákos fiatalok számára készültek, és táborok és visszavonulások is rendelkezésre állnak.
Egy Word From
A retinoblasztoma egy ritka daganat, amely a retina idegszövetét foglalja magába. Gyakran előfordul nagyon fiatal gyermekeknél. Mivel ritka, általában fontos, hogy a gyermekeket egy nagyobb rákklinikán vagy a gyermekkórházban láthassák, amelynek szakemberei nagyon ismerik a betegség legjobb kezeléseit. Az átfogó prognózis kitűnő, de a szülők és gyermekek érzelmileg, fizikailag és pénzügyileg lecsapódhatnak. Ha gyermekét diagnosztizálták, nyissa meg a rendelkezésre álló támogatást.
> Források:
> Fernandes, A., Pollock, B., és F. Rabito. Retinoblasztóma az Egyesült Államokban: 40 éves incidencia és túlélési elemzés. Journal of Gyermekgyógyászati Ophthalmology és Strabismus . 2017. (Epub a nyomtatás előtt).
> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. és mtsai. A retinoblasztoma felnőtt túlélőinek krónikus betegségei: A Retinoblastoma Survivor vizsgálat eredményei. Rák . 2016. 122 (5): 773-81.
> Nemzeti Rákkutató Intézet. Retinoblastoma kezelés (PDQ) -Health Professional verzió. Frissítve 09/19/17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq
> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F., és I. Szijan. RB1 génmutációk az argentin retinoblasztóma betegekben. Következmények a genetikai tanácsadáshoz. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.
> Amerikai Orvosi Nemzeti Könyvtár. Genetikai otthoni referencia. Retinoblasztóma. 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage