Az angioplasztika és a stenting megjelenése forradalmasította a koszorúér-betegség kezelését . Ahelyett, hogy rengeteg gyógyszert szedne az anginára , és ahelyett, hogy nagy a bypass műtét volna , a jelentős koszorúér- plakkokkal rendelkező személy rendelkezhet a járóbeteg-katéterezési eljárással, amelyben az elzáródást ballonnal (angioplasztika) tágítják, és ezután az artériát nyitott egy sztenttel.
A stentelés annyira rutinszerű és kényelmes, és a beteg artéria előtti és utáni képei annyira megdöbbentőek (még egy tipikus 5. osztályozó is lenyűgözhető), hogy ennek az eljárásnak az előnyei intuitíve nyilvánvalóak az orvos és a páciens számára egyaránt. Ennek megfelelően sok, de nem a legtöbb kardiológiai gyakorlat szinte teljesen stent alapúvá vált.
A problémák kaszkádja
De a felület alatt az angioplasztika és a sztentek használata mindig új problémákat okozott, új megoldásokat igényelve, amelyek önmagukban új problémákat okoznak. A probléma - megoldás - probléma - megoldás - probléma lépcsője így ment:
A korai napokban az angioplasztikát önmagában használták. A plakettet "buborékolták" egy léggömb, megnyitva a blokkolt artériát. De hamar nyilvánvalóvá vált, hogy a betegek jelentős része tapasztalt resztenózissal - az angioplasztia trauma következtében a szövet újraindulása -, amely ismét fokozatosan blokkolja az artériát.
Stenteket (expandable metal mesh tubes) fejlesztettek ki, amelyek az angioplasztika után nyitják meg az artériát, és csökkentik a restenózist. Az eredeti bare metal stentek (BMS) egyáltalán segítettek (a restenosis kockázatának csökkentése körülbelül felével), de a restenosis incidens elég magas maradt ahhoz, hogy zavaró legyen. Tehát a kábítószer-eluáló stentek (DES) kifejlesztésre kerültek.
Ezeket a DES-t bevonják a szöveti növekedést gátló számos hatóanyag egyikével, és ennek következtében minimalizálják a restenózis problémáját.
De a DES széleskörű felhasználásával felismerték a késői stent trombózis problémáját. A stent trombózis, a szívkoszorúér hirtelen és rendszerint katasztrofális véraláfutása a stent helyén mindig néhány héten vagy hónapon keresztül jelentkezett a stent elhelyezése után. A korai stent trombózis kockázatát nagymértékben csökkentik a véralvadásgátló gátló szerek (úgynevezett "kettős thrombocyta-thrombocyta-terápia" vagy DAPT) alkalmazásával.
De a késői stent trombózis - a stent elhelyezését követő egy évnél idősebb trombózis - nyilvánvaló problémává vált a DES széleskörű alkalmazásával. Míg a késői stent thrombosis incidenciája meglehetősen alacsony - a becslések szerint az első év után minden évben 200-300 betegnél fordul elő - szinte mindig katasztrofális esemény, amely halálhoz vagy súlyos szívkárosodáshoz vezet.
A késői stent trombózis kockázatát egyes szakértők úgy gondolják, hogy magasabbak a DES-nél, mint a BMS-nél, valószínűleg azért, mert a szaporodást gátló hatóanyag a vérben lévő stent fémjét elhagyja, és ezáltal potenciálisan megindítja a véralvadást.
- Olvassa el a stent thrombosis folyamatos problémáját.
A késői trombózis veszélye miatt most ajánlott a DAPT-t legalább egy évig a stent elhelyezés után folytatni. Azonban a közelmúltban közzétett DAPT-tanulmányból (2014. november) származó új információk miatt sok orvos azt javasolja, hogy a DAPT-t legalább 30 hónapig folytassa a stent elhelyezése után, és talán örökre.
Sajnálatos módon a DAPT önmagában számos beteg számára jelentős nehézségeket okoz. A DAPT-t szedő betegek sokkal hajlamosabbak a vérzési problémákra, amelyek közül néhány életveszélyes lehet. Jelentős trauma (például autóbaleset) a DAPT bevétele során mérsékelten súlyos sérülést okozhat.
A DAPT-t szedő páciensnél a vérzés ellenõrzése szinte lehetetlen - ezért szinte egyetlen orvos sem fog mûködni egy ilyen páciensnél. Ugyanakkor a bizonyítékok azt mutatják, hogy ha a DAPT bármilyen okból stent után leáll - akár több évvel a sztent elhelyezése után - azonnal megjelenik a sztent trombózisos incidens.
Így a betegek a stent befogadása után egy tarthatatlan helyen találhatják magukat. A sebész ragaszkodhat ahhoz, hogy abbahagyják a DAPT-ot, hogy lecserélhessék az epehólyagukat vagy a csípőjét, és a kardiológusa ragaszkodjon hozzá, hogy soha ne hagyják abba a DAPT-ot bármilyen okból.
A Jó Kérdés feltárása
Túl sok kardiológus kezdődik a "tény", hogy a sztentek nyilvánvalóan a választott kezelés, majd kérdezd meg: "Mivel a stent szükséges, hogyan optimalizálhatom a páciens kimenetelét?" Ha bármely modern kardiológiai konferencia részt vesz, megtalálja a különböző szakértők zárkózott vitatott vitákról a betegek kimenetelének optimalizálásáról a stentek alkalmazása után. Végül is BMS-t kell használni ahelyett, hogy DES-t használnánk? A DES legújabb generációja biztonságosabb, mint a korábbi generációk? A DAPT-et 6 hónapra, 12 hónapra, 30 hónapra kell alkalmazni? Mi a helyzet azokkal a stent betegekkel, akiknek vérzési problémái vannak, vagy akiknek műtétre van szükségük?
Ha Ön koszorúér-betegségben szenved, és orvosa ajánl egy stentet, fel kell tüntetnie a stop jelet, és kérdezze meg kezelőorvosát, hogy vizsgálja felül helyét. Figyelembe véve a kérdéseket és a megválaszolatlan kérdéseket, amelyek részt vesznek bármely stent használatában, egy stent valóban szükséges? Van olyan kezelési mód, amely alkalmazható, mielőtt a stenthez?
Ha akut koszorúér-szindróma van - instabil angina vagy szívroham - akkor az orvos szinte biztosan igaza van. Közvetlen veszélyt jelent az instabil koszorúér-plakett miatt, és az angioplasztika / stentelés valószínűleg a legjobb megközelítés a szívállapot stabilizálásához.
De ha csak "szenvednek" a stabil anginától , vagy ha jelentős elzáródása van, ami egyáltalán nem okoz semmilyen tünetet, az angioplasztika és a stentelés természetesen nem az egyetlen lehetőség - és valószínűleg nem a legjobb megoldás. Az eredmények általában jobbak vagy jobbak az orvosi terápiával és az életmódbeli változásokkal. És ne feledje, hogy egy stent nem egy egyszer-és-kész javaslat; ha kapsz egy stentet, akkor hosszú távú orvosi kezelésre lesz szükséged - nagyon komoly orvosi kezeléssel - egyébként. Ezenkívül sok szakértő megkérdőjelezi a stentterápia hatékonyságát a stabil angina esetében .
Tehát: kérdezze meg kezelőorvosát, hogy készítsen egy lépést. Ahelyett, hogy azt feltételeznénk, hogy a sztent a válasz, majd az összes olyan orvosi kérdésre összpontosítva, amelyek a stent használatát követõen következnek be, az orvos kéne kérdezni: "Mivel ez a páciens szívállapotát, általános egészségi állapotát és kilátásait reméli és milyen törekvései vannak, mi az optimális terápia koszorúér-betegsége? "Általában számos kezelési lehetőség van - és mindegyiket figyelembe kell venni.
A stent valóban a helyes válasz lehet, de ez egy elhatározás, amit csak a helyes kérdés feltevése után tehetünk meg.
Forrás:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Tizenkét vagy harminc hónapig tartó kettős thrombocytaaggregációs terápia a kábítószer-eluálódó stentek után. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A és Chieffo A. Kettős vérlemezkegyűjtő terápia a kábítószer-eluáló stentek után - Mennyi ideig kell kezelni? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Kábítószer-eluáló stent és koszorúér-trombózis: biológiai mechanizmusok és klinikai következmények. Circulation 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Előfordulási gyakoriság, prediktorok és a thrombosis kimenetele a gyógyszerelutató stentek sikeres beültetése után. JAMA 2005; 293: 2126.