A betegek részesedése a BCRA alatt növekedni fog
A július 20-án bevezetett szenátusi egészségügyi reformjáról szóló verzió élesen magasabb levonásokat eredményezne. Valójában a Kongresszusi Költségvetési Hivatal (CBO) azt tervezi, hogy a szabványos referenciaérték átlagos egyéni adólevonása 2026-ra 13 000 dollárra tehetne szert. Jelentősen ez magasabb, mint a maximálisan kiegyenlítendő összegnek az adott évben megengedett összege hacsak nem változik meg a out-of-pocket költségek fedezése.
Nyilvánvaló, hogy ez olyan kérdés, amely további jogalkotási munkára lenne szükség.
2017-ben a kongresszusi republikánusok egyik legfontosabb kérdése az ACA (Obamacare) hatályon kívül helyezése és helyettesítése volt. A Ház május elején elfogadta az amerikai egészségügyi törvényt (AHCA), és elküldte a szenátusnak. A GOP szenátorai egy partizán munkacsoportot hívtak össze, hogy elkészítsék a törvényjavaslat saját változatát, a Better Care Reconciliation Act (BCRA) címmel , és június végén mutatták be. A szenátus republikánusok néhány nappal később közzétették a jogszabály frissített változatát, amely tartalmazza a folyamatos lefedettségi követelményt, amelyet korábban nem szerepeltek (a szenátusi törvényjavaslat mindkét verzióját lásd itt).
A BCRA új változatai július 13 - án kerültek bemutatásra (szakasz-szekció összefoglaló ) és július 20-án (szakaszonkénti összefoglaló ). A folyamat során a szenátus nem vett részt bizottsági meghallgatásokról vagy kétoldalú vitáról a javasolt jogszabályról .
A BCRA július 27-én szavazott a szenátusban, amikor a Házban elfogadott törvényjavaslatot helyettesíti. Nem sikerült széles határt elérni, 43-57. A Szenátus szintén elutasította a "vékony" hatályon kívül helyezést (Health Care Freedom Act), amelynek célja egy olyan konferencia bizottság eljutása, amely a House GOP vezetőivel foglalkozik.
A Ház törvényjavaslatát még mindig fel lehet venni a szenátus naptárába, ha és amikor a GOP vezetői rendelkeznek a szavazatokkal, hogy átadják a törvényjavaslat egy szenátusi változatát. Bár még nem tudjuk, hogy a republikánusok a szenátusban milyen megállapodást fognak elérni - ha van ilyen - a BCRA július 20-i verziója ötletet ad arról, hogy a szenátus republikánusok hogyan kívánják megtenni az egészségügyi reformot.
A július 27-én a szenátusban megfogalmazott BCRA hasonló volt a számla korábbi verzióihoz, de tartalmazta a Cruz módosítását és a Portman módosítását is. A CBO egyikét sem értékelték ki, tehát nincs hatásuk sem. A Cruz-módosítás lehetővé tenné, hogy a biztosítók eladják a nyers, nem ACA-kompatibilis terveket mindaddig, amíg legalább egy aranyat , egy ezüst tervet és egy "benchmark" tervet értékesítettek a BCRA szabályai szerint, ami 58-as biztosításmatematikai értéket százalék. A Portman-módosítás 100 milliárd dollárt különít el arra, hogy az államok csökkentsék az alacsony jövedelmű bevándorlók körüli költségeket, és további rugalmasságot biztosítanak az államok számára a Medicaid-források felhasználásához, hogy csökkentsék az alacsony jövedelmű bevándorlók körében az átmenet a Medicaidtől a BCRA alá tartozó privát lefedettségig.
A BCRA-t (a Portman és a Cruz módosítása nélkül) a CBO értékelte, és számos egészségügyi szakemberrel elemezte, így jó ötletünk van annak hatására. A Portman-módosítás feltételezhetően alacsonyabb, kezdetben, de fontos megjegyezni, hogy a pénzt csak hét évig biztosítanák; a jogszabályban nem volt folyamatban lévő finanszírozási mechanizmus.
A Cruz módosítás valószínűleg nagyobb költségen járó költségeket eredményezett volna bárkinek, aki megvásárolta azokat a nem teljesítő terveket, amelyek a módosítás értelmében keletkeztek volna. Az alábbi elemzés a BCRA CBO pontozására épül. Mivel a CBO-t a Cruz és a Portman módosításai nem értékelték, hatásuk nem szerepel a következő vitában a zsebkiadás költségeiről.
Bár a BCRA megváltoztatná a magánbiztosítás és a Medicaid számos szempontját, fontolja meg mostanában, hogyan befolyásolja a zsebre eső költségeket (szem előtt tartva, hogy míg a törvényjavaslatnak ez a változata nem ment át a szenátusban, annak másik változata vissza lehet vinni a szenátusi padlóra).
Hogyan hatna a szenátusi törvény a költségeket?
A "out-of-pocket" kifejezés azt az összeget írja le, amelyet az embereknek fizetniük kell, amikor orvosi kezelésre van szükségük, miután a biztosító társaság fizetett a számlájára. Ez azonban nem tartalmazza a díjfizetési költségeket, amelyeket havonta kell fizetni, függetlenül attól, hogy bármilyen egészségügyi ellátást igényel-e.
A rövid történet az, hogy a BCRA magasabb költségeket eredményezne. Nézzük meg, miért fog történni.
Az ACA szerint minden egyéni és kiscsoportos tervnek olyan különféle szolgáltatásokat kell fedeznie, amelyek alapvető egészségügyi előnyöknek minősülnek, és az összes tervnek (beleértve a nagy csoportos terveket) az átlagos egészségügyi költségek legalább 60 százalékát kell fedeznie (ez egy normál népesség, az egy adott személyre vonatkozó költségek százalékos aránya attól függ, hogy mekkora az egészségügyi ellátás mennyisége az év során). A tervekhez tartozó költségek átlagos százalékát aktuáriusi értéknek kell tekinteni (meg kell jegyezni, hogy az egyedi piacon a biztosítók katasztrofális terveket tudnak eladni - amelyek 60% alatti aktuáriusi értéket képviselnek - korlátozott népesség számára, bár az ACA prémium támogatások nem használhatók tervek).
A 60 százalékos biztosításmatematikai értékű tervet egyéni és kiscsoportos egészségbiztosítás esetén bronz tervnek nevezik, és nagy csoportos lefedettség esetében teljesíti a "minimális érték" biztosításának követelményét. Mivel a biztosítótársaságok számára nehézséget jelent, hogy pontosan egy adott biztosításmatematikai értékhez illeszkedjenek, a biztosítók számára lehetővé kell tenni a -2 / + 2 de minimus tartomány használatát, így a bronz terv aktuáriusi értéke 58 és 62 százalék között mozoghat. Ezt 2018-ban a -2 / + 5-re bővítették, de a 2017. áprilisi véglegesített rendeletek a de minimus tartomány bronz tervének további kiterjesztésére szólítanak fel, -4 / + 5-re. Tehát a jelenlegi szabályok szerint a bronz tervek 2018-ban lehetővé teszik az orvosi költségek átlagosan 56-65 százalékát.
De a fent említett katasztrofális tervek kivételével a bronz tervek a minimálisak, amit a biztosítók kínálhatnak. A referenciarendszer, amely általában sokkal népszerűbb a beiratkozókkal szemben, egy ezüstös terv, amelynek aktuáriusi értéke körülbelül 70 százalék. Az ACA prémium támogatások ezüst-terv költségeihez kötődnek, és az ACA költségmegosztási támogatások csak akkor érhetők el, ha a regisztrálók ezüst terveket választanak.
Mindezt szem előtt tartva nézzük meg a BCRA rendelkezéseit. Általánosságban elmondható, hogy számos olyan szempont van a számlán, amely növelné a zsebkiadó költségeket:
- Az államok képesek lennének lazítani a szabályokat arra vonatkozóan, hogy milyen előnyöket kell fedezni az egyéni és a kiscsoportos piacokon, és milyen szolgáltatásokra van szükség az ACA zsebkaptárának, valamint az élettartam és az éves juttatási maximumok betiltásának minden piacon , beleértve a nagy csoportok terveit.
- 2026-ig "benchmark" tervek azzal járnának, hogy átlagosan körülbelül $ 5,000 átlagos levonható összeggel rendelkeznének, hogy átlagosan 13 000 dolláros levonást szerezhessenek . (vegye figyelembe, hogy ha az ACA továbbra is működik, akkor a 2026-ban tervezett 5 000 dolláros előrejelzett átlaglevonási jog vonatkozik azokra, akik nem jogosultak költségmegosztási támogatásra , hiszen egy 2026-os 26 500 dolláros jövedelemmel rendelkező személynél a CBO azt tervezi, hogy az átlagos levonások csak körülbelül 800 dollár, ha belépnek egy benchmark tervbe, hiszen az ACA költségmegosztási támogatásai a költségmentességet sokkal költségesebbé teszik az alacsonyabb jövedelmű bevándorlók számára).
- A költségmegosztási támogatásokat a BCRA megszünteti, ami az alacsonyabb jövedelemmel rendelkezők számára sokkal magasabb out-of-pocket költségeket eredményez (amint azt már fentebb említettük), az ACA költségmegosztási támogatása csökkenti az átlagos benchmark adólevonásokat $ 5 000-ről $ 800-ra A szegénységi szint 175 százaléka 2026-ban ... de csak akkor, ha az ACA és a költségmegosztási támogatások továbbra is fennmaradnak).
Bár a CBO azt tervezi, hogy egy 58 százalékos biztosításmatematikai értékű tervnek 2026-ra 13 ezer dollárra lenne levonva, azt is megtervezik, hogy a legmagasabb megengedhető out-of-pocket költségek (az alapvető egészségügyi előnyök, a hálózaton belül) 10,900 dollár alatt lesznek a jelenlegi képlet, amelyet annak meghatározására használnak, hogy mennyi a legmagasabb megengedhető out-of-pocket nő évente . Ez a képlet nem változik a BCRA-ban, de ez nyilvánvalóan ellentmondás, amelyet meg kell oldani, ha a BCRA-t végre kell hajtani. Lényegében a törvény olyan benchmarktervekre szólít fel, amelyek olyan gyenge előnyökkel járnak, amelyeket nem lehetett eladni.
Alapvető egészségügyi előnyök növelése = magasabb költségek a betegek számára
A BCRA lehetővé tenné az államok számára a meglévő 1332-es mentesítési folyamaton keresztül - de sokkal kevesebb korlátozást és védelmi korlátot, mint az ACA-t - az alapvető egészségügyi előnyök meghatározásának megváltoztatására. Így például az állam dönthet úgy, hogy a szülési lefedettség már nem alapvető egészségügyi ellátás, és a biztosítóknak már nem kell új egészségügyi tervekkel foglalkozniuk (az adott esetben a 15 vagy több alkalmazottal rendelkező kiscsoportos tervek még mindig tartalmaznának szülési lefedettség miatt, évtizedek óta érvényes jogszabályok miatt).
Ha a terveket a jelenlegi megbízás nélküli előnyök nélkül lehet értékesíteni, akkor az ilyen szolgáltatásokat igénylő emberek nyilvánvalóan sokkal magasabb költségeket fognak viselni, mivel már nem rendelkeznek egészségbiztosítással az adott szolgáltatások tekintetében. A vényköteles gyógyszerek, a mentális egészség / anyagcsere-kezelés és a szülészeti ellátás mind olyan dolgokat jelent, amelyek esetleg nem fedezhetők olyan államokban, amelyek az alapvető egészségügyi előnyök újradefiniálását választják a BCRA keretében.
Fontos megérteni azt is, hogy az ACA-nak az élettartamra és az éves juttatási korlátokra vonatkozó tilalma , valamint a jogvita zárolt költségei mellett csak az alapvető egészségügyi előnyökre alkalmazható - ez vonatkozik az egyéni és kiscsoportos tervekre, valamint nagy munkáltatói tervek. Tehát ha egy állam csökkentené az alapvető egészségügyi ellátások alá tartozó szolgáltatások számát, a biztosítók még mindig lefedettséget nyújthatnak ezeknek a szolgáltatásoknak, de nem feltétlenül kötelesek rá, hogy befedjék a bevándorlók zsebkiadását, és képesek lennének az élettartamra és az éves juttatási maximumokra korlátozni azokat a szolgáltatásokat, amelyek már nem tekinthetők alapvető egészségügyi előnyöknek.
BCRA támogatások kapcsolódnak a bronz tervekhez az ezüst helyett
A BCRA továbbra is olyan támogatási támogatásokat nyújtana, amelyek lazán modellezni fogják az ACA prémium támogatásokat, de nem olyan erősek. Csak azokra a személyekre terjednének ki, akik a szegénységi szint 350 százalékát keresik, az ACA 400 százalék helyett (referencia esetén a 2017-es szegénységi küszöbön alapuló négyéves család támogatási jogosultságának felső határa 86,100 dollár helyett 98,400 dollár helyett) . Ezenkívül azt is megkövetelnék, hogy az idősebb emberek (néhány esetben, mint 40 évesnél fiatalabbak) jövedelmük felett a szegénységi szint mintegy 250 százaléka fizethessenek bevételük nagyobb százalékát egy referencia-tervhez.
De talán a legfontosabb, hogy a BCRA prémium támogatások egy 58 százalékos biztosításmatematikai értékkel rendelkező tervhez kapcsolódnak (a jelenlegi ezüst-tervek helyett, amelyek aktuáriusi értéke 68-72 százalék).
Így 2020-tól kezdődően a "standard" tervnek aktuáriusi értéke megegyezik a jelenlegi "bottom-of-the-ladder" bronz tervekkel. A BCRA elemzésében a CBO megjegyzi, hogy a jelenlegi ezüst-tervek között az átlagos levonás körülbelül 3600 dollár, míg az átlagos bronzterv körülbelül 6000 dollár. De az adólevonások és a teljes out-of-pocket költségek emelkednek az orvosi inflációval. A BCRA július 20-i elemzésében a CBO azt tervezi, hogy a BCRA alapján a benchmark tervek átlagos levonása 13 ezer dollár lesz. És újra, ahelyett, hogy a legalsó létra lenne a létrán, ezek lennének a benchmark tervek.
Jelenleg az ezüsttervek messze a legnépszerűbb lefedettségi kategóriája. 2017-ben, a 9.65 millió emberből, akik egészségügyi tervekbe léptek be a HealthCare.gov-on keresztül, 7,1 millió kiválasztott ezüst-tervet. Ha ezek az egyének a BCRA szerinti fedezettségük jelenlegi szintjét szeretnék fenntartani, a díjak nagyobb részét kell majd fizetniük, mivel a prémium támogatások célja, hogy sokkal kevésbé megbízható fedezetet biztosítsanak a bevándorlók jövedelmének egy megfizethető százalékához.
Ha azonban a BCRA támogatásai által megfizethető díjak megvásárlásával kívánják megvásárolni a terveket, akkor azok jelentősen magasabb out-of-pocket költségeket eredményeznek, ha és amikor szükségük van a lefedettségükre.
Költségmegosztási támogatások megszüntetése = drasztikusan magasabb költségen kívüli költségek
Az ACA költségmegosztási támogatása csak akkor érhető el, ha a nyilvántartók kiválasztják az ezüst-terveket, és a háztartások jövedelme nem haladja meg a szegénységi szint 250 százalékát. De a 7.1 millió ember közül, akik ezt az ezüst tervet választották a HealthCare.gov-ról 2017-re, több mint 5,7 millió vásárolt tervet tartalmaztak, amelyek költségmegosztási csökkentéseket tartalmaznak. Ezek a támogatások gyakran csökkentik az átlagos levonásokat 1000 dollár alatti értékre, így az egészségügyi ellátás hozzáférhetővé válik azok számára, akik egyébként nem lennének képesek megfizetni - még az egészségbiztosítással is.
De a BCRA, mint az AHCA, 2019 után megszünteti a költségmegosztási támogatásokat. Ez azt jelenti, hogy azok, akik jelenleg 0 és 500 dolláros levonható összeggel rendelkeznek, inkább 6.000 vagy 7.000 dolláros levonásokkal szembesülnének. És 2026-ra a CBO azt tervezi, hogy ezek a levonások 13 000 dollárra emelkednek (ismételten, feltéve, hogy a maximális out-of-pocket limitek kiszámításának képletét úgy állítják be, hogy lehetővé tegyék a BCRA végrehajtását).
Bár a költségmegosztási támogatások a szegénységi szint legfeljebb 250% -át elérő bevándorlók számára állnak rendelkezésre, a leginkább a szegénységi szint legfeljebb 200% -ának megfelelő jövedelmet élvezik (ez jelenleg egy egyénre vetítve 24 000 dollár, de a szegénység szint emelkedik minden évben). Ezek a személyek továbbra is jogosultak lesznek a BCRA alapján nyújtott támogatásra, de az általuk elérhető és a prémium támogatások által megfizethető tervek olyan levonásokkal rendelkeznének, amelyek sok esetben jövedelmük felét fogyasztják. És a szegénységi szint alá eső jövedelemmel rendelkezők számára az adólevonások szó szerint nagyobbak lennének annál, mint éves bevételük.
Az eredmény a CBO előrejelzése szerint az, hogy az alacsony jövedelmű emberek sokkal nagyobb valószínűséggel mennek el egészségbiztosítás nélkül, mintsem olyan vásárlási lefedettséget, amely megköveteli számukra, hogy jövedelmüknek olyan nagy részét fizessék, hogy eleget tegyenek a levonhatónak.
Átmenet a Medicaidtól a magánbiztosításokig = magasabb rendű pénztár
A BCRA fokozatosan megszünteti a megerősített szövetségi finanszírozást, amely jelenleg azt állítja, hogy fedezi Medicaid tágulási populációikat. A szokásos szövetségi Medicaid támogatásokat a jelenlegi nyíltvégű mérkőzéstől az egy főre jutó összeget is átváltoztatná, amely végül a fogyasztói árindexhez lenne indexelve (ami általában sokkal lassabban emelkedik, mint a Medicaid költségeké).
Az eredmény a CBO előrejelzése szerint 756 milliárd dollár csökkenés lesz a szövetségi Medicaid kiadásokban a következő évtizedben, a 2026-os kiadások pedig 26 százalékkal alacsonyabbak, mint a jelenlegi törvények szerint. A CBO kiterjesztett elemzést is tett közzé, becslése szerint a szövetségi Medicaid 2036-ig terjedő finanszírozása 35 százalékkal alacsonyabb lesz, mint a jelenlegi törvények szerint.
Mindennek eredménye, hogy 2026-ra a Medicaid-ban becslések szerint 15 millióval kevesebb ember lesz, mint a jelenlegi törvény, és ez a különbség a következő évtizedben is tovább fog nőni.
Azok a személyek, akiket a Medicaid fedez, csak a nominális out-of-pocket költségekért felelősek. A 15 millió ember közül sokan egyszerűen nem biztosítottak, ha elveszítik a Medicaid hozzáférését. De azok, akik áttérnek a magán egészségbiztosításra (talán a prémium támogatások segítségével) szembesülnek az élesen magasabb, out-of-pocket költségekkel. Ez különösen igaz a költségmegosztási támogatások BCRA általi felszámolására és arra a tényre, hogy a referencia-tervek 58% -os biztosításmatematikai értékkel rendelkeznek. A 13 ezer dolláros adólevonás egyszerűen nem reális egy olyan szegénységben élők számára, akik csak szegénységben élnek.
> Források:
> Központok a Medicare és a Medicaid Services számára, 2017 Marketplace Open Enrollment Period Public Use Files.
> Kongresszusi Költségvetési Hivatal. HR1628, 2017-es Better Care Reconciliation Act. 2017. június 26.
> Kongresszusi Költségvetési Hivatal, Költségbecslés. HR1628, 2017-es amerikai egészségügyi törvény, amelyet a Ház a 2017. május 4-én elfogadott . 2017. május 24.
> A Kongresszus Költségvetési Hivatala, a költségbecslés, a HR 1628, a 2017-es Better Care Reconciliation Act, a 2017 július 20-án közzétett, a Szenátus Bizottság honlapján közzétett pótlások természete [ERN17500]. 2017. július 20.
> Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Tanszék, betegvédelem és megfizethető gondozási törvény; Piaci stabilizáció . 2017. április 13.
> Szövetségi nyilvántartás, Egészségügyi Minisztérium és Humán Szolgáltatások. Betegvédelem és megfizethető gondozási törvény; HHS Észrevételi és fizetési paraméterek 2018-ig; A speciális beiratkozási időszakok módosításai és a fogyasztói üzemeltetésű és orientált tervek programja. 2016. december 22.