Az AHCA újjáélesztéséről beszél, az instabilitás a biztosítási piacokon zajlik
Amikor Donald Trump elnyerte az elnökválasztást 2016 novemberében, az Affordable Care Act (más néven Obamacare) jövője hirtelen nagyon bizonytalan volt .
Az ACA-nak korábbi akadályai voltak, beleértve a 2012-es legfelsőbb bírósági ügyet is, amely a törvény egyéni megbízatását alkotmányosnak találta (de nem azt a követelményt, hogy az államok kibővítsék a Medicaid-ot a meglévő Medicaid-finanszírozás fenntartása érdekében ), valamint a 2015-ös Supreme Court ügyben, a támogatási támogatásokat minden államban törvényesen állapították meg.
És persze, törvényes törvénysértések történtek a törvény óta azóta, hogy hatályba léptették. E jogszabályok egyike sem állt valódi esélyt, még akkor sem, ha Obama elnöke vétójává vált.
A dolgok egészen másnak tűntek, mint 2016. november 9-én. A republikánus többség mindkét kongresszusi kamarában, egy republikánus a Fehér Házban, aki kampányt indított az ACA jobb oldali tilalmáról, úgy tűnt, hogy a GOP hét évnyi ígéretet tett az ACA hatályon kívül helyezéséről.
Az ACA azonban szorosan összekapcsolódott az egészségbiztosítási rendszerünk struktúrájába, és az egészségbiztosítási személyek száma nagyjából 20 millióval nőtt az ACA eredményeként (főként a Medicaid bővülése és az egyes piacok lefedettsége révén, noha egyesek fiatalok felnőttek, akik szüleik egészségügyi tervei alapján fedezték le őket). Az ACA megszüntetése és / vagy helyettesítése bizonyult nagyobb kihívásnak, mint először.
Mi történt eddig?
Januárban, mielőtt Trump hivatalba lépett volna, a kongresszus átvette az S.Con.Res.3-ot, egy költségvetési felbontást, amely a labdát az ACA kiadási vonatkozásainak hatályon kívül helyezésével kezdte. Az állásfoglalás a kongresszusi bizottságokat arra tervezte, hogy dolgozzanak ki egy megbékélési törvényjavaslatot, amelyet fel lehet használni az ACA részek hatályon kívül helyezésére vagy megváltoztatására, amelyek közvetlen hatással vannak a szövetségi költségvetésre (a megbékélési számlák kifogástalanok, ezért csak egyszerű többségre van szükségük, azonban olyan rendelkezésekre, amelyek közvetlenül érintik a költségvetést).
Az ACA-val kapcsolatos többszörösen nem egyeztetett jogszabályt vezetett be 2017 elején , de egyikük sem szavazott. A januári Költségvetési Megállapodásból eredő megbékélési törvényt - az amerikai egészségügyi törvényt vagy az AHCA-t - március elején vezették be.
De 18 napos rohanó tárgyalások és utolsó pillanatok után a Trump és a House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) húzta meg a törvényjavaslatokat, mielőtt egy ütemezett Ház szavazás március 24-én. Röviddel ezután Ryan rövid sajtótájékoztatót tartott, amelyen azt mondta, hogy az ACA itt volt, hogy a belátható jövőben maradjon, és hogy a republikánusok a napirendjük többi pontjára is áttérjenek.
Azonban az érzés rövid életű volt. A következő hét elején Ryan megjegyezte, hogy az AHCA visszatért az asztalra. A House Freedom Caucus, a republikánus képviselők konzervatív csoportja, valamint a törvényhozók a spektrum konzervatív végével együtt erőteljes kampányt folytattak az ACA hatályon kívül helyezésével kapcsolatban, és nem akartak ilyen gyorsan lemondani.
Miért bukott el először az AHCA?
A republikánusok többséggel rendelkeznek a házban, de ha több mint 22 republikánus törte meg a pártjukat, az intézkedés nem járna.
Az AHCA feletti márciusi szembesülés során legalább 33 olyan republikánus volt, akik nem támogatták a jogszabályokat (a demokraták egyetemesen ellenezték).
De a 33 republikánus nem volt egységes a nézeteik között; nagyon különböző oka volt az AHCA ellen. A Freedom Caucus tagjai a spektrum konzervatív végét tekintve úgy vélték, hogy a törvényhozás nem eléggé eléggé elégséges ahhoz, hogy hatályon kívül helyezze az ACA-t, amelyet teljes mértékben kiküszöbölni kívánnak (a megbékélésről szóló jogszabályok nem lennének képesek teljes mértékben hatályon kívül helyezni az ACA-t, a tagok legalább olyan rugalmasak voltak, mint a HR3762, amelyet 2016-ban Obama elnök vetett meg).
És a spektrum mérsékeltebb végében a törvényhozók aggódtak a CBO elképzeléséből, miszerint a nem biztosított lakosság 24 millió embert fog növekedni a következő évtizedben az AHCA alatt, valamint az AHCA Medicaid bővítéssel és a szövetségi Medicaid finanszírozásával kapcsolatos változásairól.
Mi történik a 2. fordulóban?
Április elején a házi republikánusok, akiket Mike Pence alelnök és a Tom Hail miniszter asszony erőteljesen bevonták, a módosított jogszabályok kiadásának szélén álltak, de még mindig tárgyaltak a változásokról.
A probléma abból fakadt, hogy a republikánus nézeteltérés az első körben a mérsékeltek és a politikai spektrum szélsőjobboldali emberei között jött. A Freedom Caucus tagjainak megnyugtatására hozott változtatások biztosan elidegenítik a mérsékelt republikánusokat, és fordítva.
Kezdetben Pence és a republikánus vezetők javaslatot tettek egy olyan mentességi rendszer felvételére, amelyet az államok képesek lennének használni az ACA alapvető egészségügyi ellátási igényeinek és az ACA által a kérelmezők kórelőzményének biztosítási biztosítási díjakra való hivatkozásának tilalmára. A szabadsággal foglalkozó képviselők azt szeretnék, hogy az államok képesek legyenek meghatározni saját alapvető egészségügyi előnyöket annak érdekében, hogy csökkentse az egészségbiztosítással fedezhető területeket. Azt is szeretnék kiküszöbölni a jelenlegi gyakorlat, az egészséges és beteg regisztrálók ugyanazokat a díjakat.
Az ACA szerint a díjak az életkortól függően változnak (3: 1 arány az idősebb regisztrálóknál a fiatalabb regisztrálóknál), a dohányzás (legfeljebb 1,5: 1 arány) és a postai irányítószám. A kérelmező kórelőzménye azonban nem része az egyenletnek.
A 2014-es év előtt a legtöbb államban működő egészségbiztosító a kérelmezők kórelőzményeit áttekintheti, és felhasználhatja ezeket az információkat a díjak meghatározásához. A pályázatokat is elutasíthatják, ha az eddigi feltételek elég súlyosak. Az AHCA-ra javasolt módosítások nem engedték meg a biztosítóknak, hogy elutasítsák a kérelmezőket a kórtörténet alapján, de a kritikusok megjegyezték, hogy ha a díjakat drasztikusan meg lehetne növelni a beteg kérelmezők számára, lényegében kizárná az ACA védelmét a már meglévő állapotban lévő személyek számára. Ez különösen akkor igaz, ha az államnak módosítania kell az ACA alapvetı egészségügyi ellátási igényeit, mivel a kérelmezı megállapíthatja, hogy már létezı feltételeik technikailag "fedettek", de a terv nem nyújt hasznot a szükséges ellátás területén.
A mérsékelt republikánusok megnyugtatásához alternatív javaslatot is lebegtetett. Ez lehetővé tenné, hogy az államok mentességet kapjanak az alapvető egészségügyi előnyök és az ACA prémium életkori arányának megváltoztatásához (így a régebbi kérelmezők háromszor helyett ötször annyit vesznek fel, mint a fiatalabb kérelmezők), de nem engedélyezi a díjak alapját a kérelmezők kórelőzményei.
Április 5-ig a két javaslat közötti különbség a tárgyalásokat legalább ideiglenesen lebontotta. A House Freedom Caucus tagjai nem akarnak anélkül biztosítani, hogy az államok képesek lesznek arra, hogy a biztosítók visszatérjenek az orvosi jegyzés igénybevételére, hogy díjakat határozzanak meg, mivel úgy vélik, hogy ez a kulcsa a lakosság többségének (pl. azok, akiknek nincsenek már meglévő feltételek).
És a spektrum másik végén a mérsékelt republikánusok úgy vélik, hogy a kórelőzmények alapján történő visszatérés alapvetően megszünteti az ACA védelmét az olyan személyek számára, akik már létező feltételekkel rendelkeznek, ami a törvény legnépszerűbb rendelkezése.
A törvényhozók azt javasolták, hogy az AHCA-nak pénzt használjanak fel az államok számára a biztosítási piacok stabilizálása érdekében, és ehelyett a magas kockázatú medencék felújítása felé. Ezek a nagy kockázatú poolok a korábban meglévő feltételekkel rendelkező embereket fedeznék, akik a magánpiaci árakról árulnak, ha a díjak az enrollees egészségi állapotától függenek. Az ACA előtt 35 állam volt nagy kockázatú pool, és általában alulfinanszírozott. A megoldásokhoz való visszatérés a nagy kockázatú medencékhez ellentmondásos, és sokkal több finanszírozást igényel, mint a múltban befogadott poolok.
Hova megyünk innen?
Annak ellenére, hogy Trump és Pence arra utalnak, hogy egy megállapodás hamarosan megkezdődik, a tárgyalások nem tűnnek túl messzire, és az AHCA szövege nem tartalmaz nyilvánosan elérhető módosításokat. A tárgyalások a tavaszi szünetet követően folytatódhatnak, de előfordulhat, hogy a republikánus küldöttség mindkét oldalán nem elegendő egy középső dolog ahhoz, hogy megegyezzen az előrelépést illetően.
Ha nem adják át az ACA hatályon kívül helyezését vagy megváltoztatását, akkor továbbra is a föld törvénye marad. Azonban a jövő nagymértékben függ attól a tevékenységtől, amelyet a Trump Administration végezhet.
A biztosítók hónapokig észrevették, hogy a piac stabilizálására irányuló intézkedésekre van szükségük annak érdekében, hogy 2018-ban továbbra is biztosítsák a lefedettséget. A két biztosító - Humana és az Iowa Wellmark - már bejelentették, hogy nem vesznek részt az ACA- jövőre, és mások is követhetnék, ha úgy érzik, hogy túl sok a bizonytalanság a következő események tekintetében.
House v. Ár: A költségmegosztási támogatási pert
Az ACA költségmegosztási támogatása jelenleg a House republikánusok által 2014-ben benyújtott (House v. Price, formerly House v. Burwell) peres eljárás tárgyát képezi. A törvényhozók (ironikusan Tom Price, aki Grúzia 6. kerületét képviselte a házban hogy Trump a HHS vezetőjévé nevezi, ahol jelenleg az alperes az ügyben), azzal érvelnek, hogy a költségmegosztási támogatásokat illegálisan finanszírozzák, mivel a pénzt nem a jogszabályok szétosztották. Az ügyüknek érdemei voltak, és a kerületi bírósági bíró 2016 májusában döntött.
Az Obama-adminisztráció fellebbezett, amely időközben megőrizte a költségmegosztási támogatást a biztosítók felé. Aztán, miután Trump megnyerte a választást, a House republikánusok azt kérdezték, hogy tartsák az ügyet, miközben rendezik az ACA jövőjét. A bíróság május 22-én állapotjelentést tesz.
Ha a házi republikánusok lemondanak az ügyről, vagy ha a kongresszus úgy dönt, hogy törvényhozást ad a költségmegosztási támogatások megfelelő finanszírozására, a House v. Price ügylet eltűnik. Másrészt, ha a Trump Administration eldöntené az Obama-adminisztráció fellebbezését, az egyes piacok széles körben összeomlani fognak (a biztosítóknak van egy menekülési kikötése a HealthCare.gov szerződéseikben, amelyek lehetővé teszik számukra, - a támogatások megszüntetése megszűnik).
Piaci stabilizációs erőfeszítések
2017. februárjában a HHS különböző szabályváltozásokat javasolt az egyedi piac stabilizálása érdekében. Ugyanakkor a Trump egyik napján egy olyan végrehajtó parancs, amely arra irányítja a szövetségi ügynökségeket, hogy engedékenyek legyenek az ACA végrehajtásában, ennek ellenkezője.
Példaként az IRS szigorúbb tervet tervezett arra vonatkozóan, hogy miként dolgozták fel az adóbevallásokat 2016-ra az ACA egyéni megbízatásával kapcsolatban. De a végrehajtó parancsot követve, megfordultak, és a feldolgozás ugyanúgy viselkedik, mint az előző években . Bármi, ami az egyéni megbízatás gyengítését szolgálja, végső soron gyengíti a biztosítási piacok stabilitását, mivel kevesebb egészséges ember vesz részt a lefedettségben.
Mi a következő lépés?
Ezen a ponton az ACA jövője és a 2018-as egyéni egészségbiztosítási piac nagyon magas a levegőben. A republikánusok törvényhozói és a Fehér Ház az AHCA újjáélesztésére törekszik, de nem tisztázott, hogy képesek-e erre. Még ha az ACA is sértetlen marad, azonban a sikeres biztosítási piacok stabil szabályokat, megfelelő finanszírozást és jól kiegyensúlyozott kockázati poolot igényelnek. Még nem tudjuk, hogy mindez hogyan fog rázni az elkövetkező néhány hónapban.
> Források:
> Congress.gov, HR1628 - 2017-es amerikai egészségügyi törvény. 115. Kongresszus (2017-2018).
> Congress.gov. S. Conn. 115. kongresszus (2017-2018)
> Kongresszusi Költségvetési Hivatal Költségbecslés, Amerikai Egészségügyi Törvény , 2017. március 13. (2017 március 23-án módosított vetítés )
> Egészségügyi és Humán Szolgáltatások, Patient Protection és Megfizethető Care Act, piaci stabilizáció , bejelentett szabályalkotás. 2017. február.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Városi Intézet, Ki szerezte az egészségbiztosítási felelősséget az ACA alatt és hol élnek ? 2016. december.