Ha az ellátásokra vonatkozó egészségbiztosítási indokoláson belül az előírt összeget teljesíti, ez zavart okozhat. Ez a teljes összeg, amelyet az Ön egészségbiztosítója úgy gondolja, hogy egészségügyi ellátását az általa nyújtott ellátásért fizetni kell. A megengedett összeget másként kezelik, ha hálózati szolgáltatót használ, mint ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ.
Engedélyezett összeg a hálózaton belüli gondozással
Ha olyan szolgáltatót használ, aki az egészségügyi tervében a hálózaton belül tartózkodik, akkor az engedélyezett összeg az a kedvezményes ár, amelyet a kezelt egészségügyi ellátás terve tervezett előre a szolgáltatásért. Néha egy hálózati szolgáltató többet fog felszámolni, mint a megengedett összeget, de csak akkor kapja meg az engedélyezett összeget. Nem szükséges különbséget tenni a megengedett összeg és a ténylegesen számlázott összeg között, amikor hálózati szolgáltatót használ. Ez az egyik olyan fogyasztói védelem, amely egy hálózati szolgáltatót használ.
Ez azonban nem jelenti azt, hogy nem fizet semmit. A teljes engedélyezett összeg egy részét külön fizetés, együttes biztosítás vagy levonás formájában fizetik. Egészségbiztosító fizet a fennmaradó összeg fennmaradó részére.
Az engedélyezett összeg felett és túl nem számított díj nem megengedett díj. Az egészségügyi szolgáltatót nem kapják meg. Ha az EOB-nak van egy oszlopa a nem engedélyezett összegért , ez a kedvezményt jelenti az egészségbiztosítónak, amelyet a szolgáltatóval megtárgyalt.
Engedélyezett összeg a hálózaton kívüli gondozással
Ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ, az engedélyezett összeg az az ár, amelyet az Ön egészségbiztosítója úgy döntött , hogy a szolgáltatás szokásos, szokásos és ésszerű díja. A hálózaton kívüli szolgáltató számlázhatja az általa választott összeget. Egészségügyi tervében nincs szerződés a hálózaton kívüli szolgáltatóval, így nincs tárgyalásos kedvezmény.
Az egészségügyi terv kifizetése mennyisége a megengedett összegen, nem pedig a számlázott összegen alapul.
Hálózaton kívüli szolgáltatónál a biztosító kiszámítja az Ön viszontbiztosítását a megengedett összeg alapján, nem pedig a számlázott összeg alapján. Ön fizetni fog bármely másért, kölcsönös biztosításért vagy a hálózaton kívüli levonható összegért; az egészségbiztosító a fennmaradó összeget kifizeti.
Az, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató hogyan kezeli a számlát, amely meghaladja a megengedett összeget, túl változhat. Bizonyos esetekben, különösen ha előzetesen megtárgyalták, a szolgáltató lemond a túlzott egyenlegről. Más esetekben a szolgáltató számlázza Önt a megengedett összeg és az eredeti díjak közötti különbségre. Ezt nevezik az egyenleg számlázásának, és ez sokba kerül.
Miért engedélyezik az egészségbiztosítók a hálózaton kívüli ellátás engedélyezett összegét? Ez egy olyan mechanizmus, amely korlátozza pénzügyi kockázatát. Mivel az egészségügyi tervek nem tudják ellenőrizni a hálózaton kívüli költségeket az előre megkötött kedvezményekkel, a számla felső határának megadásával ellenőrizniük kell őket.
Tegyük fel, hogy az egészségügyi terve megköveteli, hogy 50% -os együttes biztosítást fizessen ki a hálózaton kívüli ellátásért. Előre tárgyalt szerződés nélkül a hálózaton kívüli szolgáltató 100 000 dollárt számíthat fel egy egyszerű irodai látogatásra.
Ha az egészségügyi terve nem adott ki engedélyezett összeget, akkor köteles 50 000 dollárt fizetni egy olyan irodai látogatásért, amely általában 250 dollárba kerülne. Egészségi terve megvédi magát ebből a forgatókönyvből, ha a megengedett összeget kiosztja a hálózaton kívüli szolgáltatásokhoz.
Sajnos, ha megvédi magát az ésszerűtlen vádaktól, megváltoztatja Önt az ilyen indokolatlan vádak kezelésével. Ez hátránya a hálózaton kívüli gondozásnak, és ezért mindig előzetesen tárgyalnia kell a hálózaton kívüli ellátás költségeit.