Az egészségbiztosítási követelések elutasításának okainak megértése
Amikor orvosa ajánl egy tesztet, gyógyszeres kezelést vagy eljárást, és az Ön egészségbiztosítása nem fog fizetni érte, ez félelmetes lehet. Ha van alternatív teszt, gyógyszeres kezelés vagy eljárás, amely működni fog, és az egészségügyi terv fedezi, akkor ez a helyzet csak irritáló kellemetlenség. De ha a teszt, gyógyszeres kezelés vagy eljárás az egyetlen dolog, ami működni fog, a helyzet életveszélyes lehet.
Ha ez a követelés vagy az engedélyezést megelőző megtagadás történik veled, gyakori, hogy dühös és küzdeni akar a tagadástól. Azonban, mielőtt energiát költenél erre a csatára, először győződj meg róla, hogy pontosan tudja, mi történt, és miért nem fizet az egészségügyi terved.
A kérelem elutasításának vagy elutasításának okának vizsgálata során értékes bepillantást nyer az orvosi problémák kezelésére vonatkozó normákhoz, valamint azt, hogy az egészségbiztosító "gondolkodik". egy kompetens harcos, ha szükség lesz az egészségbiztosítóval való harcra.
Okok Az Ön egészségbiztosítása nem fizet a gondozásért, amit a doktor mond
1. Amire szükséged van, az egészségügyi terv nem fedezhető.
Ha az egészségügyi terve megtagadja a követelést, vagy elutasítja az engedélyezés előtti kérelmét, ezért alapvetően azt mondja, hogy a házirend nem vonatkozik arra a tesztre, kezelésre vagy kábítószerre, függetlenül attól, hogy mi a körülmények.
A biztosítónak pontosan tudnia kell , milyen előnyökkel jár az Ön politikája, és mit nem fed le, de néha a biztosítója rossz . Alaposan ellenőrizze az irányelveket. Ha az Ön egészségbiztosítása a munkáján keresztül történik, ellenőrizze a munkavállalói juttatások irodáját, hogy lássa, valóban rendelkezik-e fedélzeti szolgáltatással, amelyet az Ön egészségbiztosítása nem tartalmaz.
Az Egyesült Államokban a kiscsoportos és egyéni egészségügyi terveknek már el kell érniük az alapvető egészségügyi előnyöket, de a nagy csoportos munkáltatói tervek és a nagymamájú tervek nem kell ugyanazt a lefedettséget biztosítani.
Ha úgy érzed, hogy tagadtad a lefedettség előnyeit, a házirend azt mondja, hogy tényleg van, kövesse a fellebbezési eljárást az egészségügyi terv füzetében. Szerezzen be munkavállalói juttatási hivatalának segítségét is, ha a lefedettség munkahelyi, vagy az állam biztosítója, ha a biztosítás nem munkahelyi.
2. A hálózatán kívüli szolgáltatótól kapott gondot, amikor az egészségügyi terv lefedettsége a hálózati szolgáltatókra korlátozódik.
Ha van HMO vagy EPO , nagyon kevés kivételtől eltekintve, a lefedettség csak olyan hálózati szolgáltatókra korlátozódik, amelyekre az egészségügyi tervben szerződést kötött. Egészségbiztosítása nem fizet, ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ.
Ha az engedélyezés előtti felkérését kéri, és az engedélyezés előtti kérelmét megtagadták a kiválasztott szolgáltató miatt, egyszerűen csak újraküldheti a kérelmet hálózaton belüli szolgáltatóval, nem pedig hálózati szolgáltatónál.
Ha azonban már megszerezte az ellátást, és az egészségügyi terv nem fizeti meg a követelését, mert kimaradt a hálózaton, nehezebb küzdelemben lesz részed a kezedben.
Lehet, hogy sikeres lesz, ha megmutathatja, hogy egyetlen hálózati szolgáltató sem képes arra, hogy az adott szolgáltatást nyújtsa, így ki kellett mennie a hálózaton. Lehet, hogy sikeres lesz, ha bizonyítani tudja, hogy vészhelyzet volt, és elmentél a legközelebbi szolgáltatóhoz, amely képes volt a szükséges gondozásra.
3. Az egészségügyi terv nem hiszi, hogy a vizsgálat, a kezelés vagy a gyógyszer orvosilag szükséges.
Ha az igénylő vagy az engedélyezés előtti kérelem orvosi szükségszerűségi tagadást kapott, úgy tűnik, hogy az egészségbiztosítás nem fizet, mert úgy gondolja, hogy nem igazán szükséges az orvos által ajánlott ellátás. Ez lehet az, amit az egészségügyi terve valójában mond, de lehet, hogy nem.
Vannak okok az orvosi szükségszerűség megtagadására, ami valójában nem jelenti azt, hogy az egészségügyi terve szerint az ellátás szükségtelen. Annak érdekében, hogy kitaláljuk, pontosan mit jelent az Ön orvosi szükségszerűségének megtagadása, neked valami ásást kell végezni. A jó hír az, hogy ez az ásatás jól megmutatja az elérési útját az engedélyezés előtti kérelmének jóváhagyásához, vagy a kifizetett követeléshez, ha kicsit kicsit csíped a megközelítést.
Tudjon meg többet a "Miért nem szükséges az Egészségügyi Tervemben azt mondani, hogy szükségem van rá?"
4. Egészségi terve nem ismeri el Önt, mint kedvezményezett tagot, és más összetévesztéseket.
Ez a fajta forgatókönyv gyakoribb, mint a legtöbb ember elképzelni. A mai összetett egészségügyi rendszerben a lefedettséggel kapcsolatos információknak a munkáltatójától, a biztosítási brókertől vagy az egészségbiztosítási cseretöl egészen az egészségügyi tervig kell történnie. Ha valamilyen hiba vagy késedelem van az út mentén, akkor úgy tűnik, mintha nem rendelkezett volna egészségbiztosítással, még akkor is, ha tényleg meg is teszed.
Ezeken a vonalak mentén közös az egészségügyi biztosítók számára, hogy kiszállítsanak egy orvosi kezelő társaságot a döntéshozatalra arról, hogy a tesztet, a kezelést vagy a kábítószert lefedik-e vagy sem. Ebben az esetben a lefedettséggel kapcsolatos információknak az egészségügyi tervtől az orvosi kezelő vállalkozóhoz kell igazodniuk. Hasonlóképpen az egészségügyi helyzetére vonatkozó információknak az orvos irodájából, az egészségügyi tervhez vagy az orvosi kezelő vállalkozóhoz kell igazodniuk. Az ilyen információk áramlásában bekövetkező hibák eredményeképpen a kérelem megtagadása vagy az előzetes engedélyezés iránti kérelem elutasítása eredményezhet.
A jó hír az, hogy ezek a követelések megtagadása vagy az engedélyezés előtti visszautasítás viszonylag könnyű felborulni, ha megérti pontosan mi a probléma. További információért lásd: " A Silly Mix-Ups hogyan okoz egészségbiztosítási követelést ".
5. A kórházi tartózkodást helytelenül besoroltak a fekvőbetegek és a megfigyelések között.
Ha a Medicare vagy az egészségügyi terve megtagadja a kórházi tartózkodás megfizetését, az oka lehet, hogy nem egyezik meg a kórházi kezelés helyességével, és nem ért egyet azzal, hogy szükség van-e az ellátásra. Amikor a betegeket a kórházba helyezik, megfigyelési státuszt vagy fekvőbeteg állapotot rendelnek egy komplex szabályok és iránymutatások szerint.
Gyakran előfordul, hogy a kórház és a befogadó orvosa elhiszik, hogy be kell vonni a fekvőbeteg állapotba, miközben a Medicare vagy az egészségügyi terve szerint megfigyelési állapotban kórházba került. Itt van a fogás: ha rossz státuszba került, az egészségügyi terve vagy a Medicare elutasíthatja a teljes befogadás megfizetését, még akkor is, ha a biztosítója egyetért azzal, hogy a kórházi ellátást igényelte. Ez olyan, mint egy technikai hiba.
Tudjon meg többet erről a megfigyelésről a fekvőbeteg állapot problémájáról a " Hospitalized in Observation Status " -ben. Többet fog fizetni . "
Mikor kell orvosi számlázási ügyvédet alkalmazni?
Igen, van az egészségügyi ellátás az Egyesült Államokban
7 Az Egészségbiztosítás használata során elkerülendő tévedések