Hogyan működnek az megfigyelési irányvonalak
Az egészségbiztosító társaságok, a Medicare és a kórházak mindig pénzt keresnek. Ha megfigyelési státuszt ad meg a megfigyelési iránymutatásokkal, akkor pénzt takarít meg nekik, de végeredményben többet fog fizetni.
Ha kórházba kerül, tudni fogja, hogy közhírrésszel vagy megfigyelési státusszal rendelkezik-e Önnek pénzügyileg fontos számodra.
Ezért fontos, és mit tegyek.
Mi az megfigyelési státusz?
Ha kórházba kerül, akkor fekvőbeteg állapotba vagy megfigyelési állapotba kerül. Betegállapotot kapsz, ha súlyos problémái vannak, amelyek nagyon technikai, szakképzett gondozást igényelnek.
Ha megfigyelési státuszt kapsz, ha nem vagy elég beteg ahhoz, hogy beültesse a fekvőbetegeket, de túlságosan beteg, hogy orvosi rendelőjéhez forduljon. Vagy megfigyelési státuszba kerülhet, ha az orvosok nem biztosak abban, hogy mennyire betegek vagyunk. Megfigyelhetnek a kórházban, és fekvőbetegekké válhatnak, ha rosszabb leszel, vagy haza akarsz menni, ha jobban jársz.
Hogyan tudhatom, hogy van-e hozzárendelt megfigyelési állapotom vagy fekvőbeteg állapotom?
Mivel a megfigyelő betegek egyfajta járóbeteg, néhány kórházban megfigyelő betegeknél van egy speciális megfigyelési terület vagy a kórház szárnya. De sok kórház a megfigyelő pácienseit ugyanabban a helyiségben helyezte el, mint a betegek.
Ez megnehezíti, hogy megmondja, hogy fekvőbeteg vagy megfigyelő beteg vagy. Nem feltételezheted, hogy csak azért, mert rendszeres kórházi helyiségben vagy kórházi ágyban vagy kórházi ágyban vagy, hanem fekvőbeteg vagy.
Nem is feltételezheti, hogy néhány napja kórházban voltál, fekvőbeteg vagy.
Noha a megfigyelés rövid időre szól, nem mindig működik így.
Az egyetlen módja annak, hogy tudd, hogy kérni .
Hogyan történik a megfigyelésem vagy fekvőbeteg állapotom?
A kórházak és az orvosok nem csak egy vagy másik státuszhoz rendelnek hozzá, mert úgy érzik, mert az egyik státusz jobban tűnik, vagy azért, mert egy bizonyos státushoz rendelték. Ehelyett a Medicare Juttatási Irányelvben közzéteszik a nemzeti iránymutatásokat annak meghatározására, hogy kinek van helye a fekvőbeteg állapotba és ki van rendelve a megfigyelési státuszhoz.
Ezek az iránymutatások homályosak, de összetettek és évente változhatnak, ezért a legtöbb kórház és biztosító társaság olyan szolgáltatást használ, amely kritériumokat hirdet, hogy segítse őket az egyes betegek irányelveinek alkalmazására. Két legnépszerűbb szolgáltatás a McKesson InterQual Criteria és a Milliman Care Guidelines.
Ezek a fekvőbeteg- és megfigyelési iránymutatások tipikusan két különböző kritériumot tartalmaznak. Az első kritérium a betegsége súlyossága: elég beteg ahhoz, hogy szükség van a fekvőbeteg felvételre?
A második kritérium az igényelt szolgáltatások intenzitása: vajon a szükséges kezelés elég intenzív vagy elég nehéz ahhoz, hogy a kórház az egyetlen olyan hely, ahol biztonságosan el tudja fogadni ezt a kezelést?
Mindegyik kritikai pontnak nagyon sok konkrét értékelési pontja van, amelyek például a vérvizsgálati eredmények , a röntgenfelvételek , a fizikális vizsgaeredmények és az előírt kezelések típusát foglalják magukban.
Ha kórházba kerül, a kórház ügyvezetője vagy a hasznosítási felülvizsgálatáért felelős nővér értékelni fogja az Ön esetét, összehasonlítja az orvos megállapításait, a diagnózist, a vizsgálatok eredményeit és a tanulmányait, valamint az előírt kezelést az irányelvekkel. Ezután ezeket az útmutatásokat fogja használni annak érdekében, hogy segítse az orvosát a megfigyelési állapot vagy a fekvőbetegség állapotában.
Miért számít nekem az megfigyelési állapot vagy a fekvőbeteg állapot?
Ha fekvőbeteg, de a Medicare vagy az Ön egészségbiztosítója megállapítja, hogy meg kellett volna adni a megfigyelési státuszt, akkor megtagadhatja az egész kórházi tartózkodást.
Valószínűleg ezt nem fogják felfedezni, amíg a kórház nem nyújtja be az állítást, és a biztosítót a kórházi kezelést követően hetekig vagy akár hónapokig elutasította.
Valójában a Centers for Medicare és Medicaid Services szerződteti a vállalatokat, hogy keressék meg a Medicare betegek kórházi nyilvántartását annak érdekében, hogy olyan fekvőbeteg felvételeket találjanak, amelyek megfigyelési státuszban kezelhetők. Ez akár hónapok, akár évek után történik. Ezután a Medicare visszaküldi az összes befizetett pénzt a kórházba.
A kórházak szorosan követik az iránymutatásokat, mivel ez a legegyszerűbb és leginkább egyetemesen elfogadta az utat annak igazolására, hogy miért jelölték ki Önnek ezt a különleges státuszt. Például ha az Ön egészségbiztosítója vagy a Medicare tagadja a követelését, mert megállapította, hogy inkább a megfigyelési státuszban kellett volna lennie, mintsem fekvőbeteg állapotban, akkor a kórház meg fogja küzdeni ezzel a megtagadással, ha megmutatja, hogy megfelel az InterQual vagy a Milliman irányelveinek a megszerzett státuszért . Ha a kórház nem követi alaposan az iránymutatásokat, akkor a követelések elutasítását kockáztatja.
De ha a megfigyelési státus helyett a fekvőbeteg állapotra van rendelve, bár kevésbé valószínű, hogy a biztosító tagadja az egész követelését, akkor még mindig pénzügyi hitre tehet szert. Általában a járóbeteg-ellátás költségének aránya nagyobb, mint a fekvőbetegek költségeinek aránya.
Mivel a megfigyelő páciensek járóbeteg-típusúak, számlájukat a Medicare B. részének vagy a járóbeteg-ellátás részét képezik az egészségbiztosítási politikájuknak, nem pedig a Medicare A részének vagy az egészségbiztosítási politikájuk kórházi részének. A járóbeteg- ellátásnak magasabb az együttes biztosítási aránya, mint a fekvőbetegség (ez különösen akkor igaz, ha Ön a Medicare-on tartózkodik, hiszen a B résznek nincs együttes biztosítási kötete, kivéve a Medigap-tervet vagy a Medicare Advantage-et ). Így a megfigyelési szolgáltatások számlájának nagyobb részét fizetheti, mint amennyit a fekvőbetegségekért fizetett volna.
Ha Ön a Medicare-on tartózkodik, a megfigyelési állapot akkor is többet fog jelenteni, ha többet kell fizetnie ahhoz, hogy kórházi tartózkodása után rehabilitációs otthonba menjen. A Medicare általában rövid időn keresztül fizet olyan szolgáltatásokért, mint a fizikai terápia egy ápoló otthonban. De csak akkor részesülhetsz ebben az ellátásban, ha három napig fekvőbeteg voltál. Ha három napig megfigyelési állapotban van, akkor nem jogosult.
Ez azt jelenti, hogy Önnek meg kell fizetnie az egész otthoni ápolási otthont és a rehab szolgáltatásait. Számíthat ez a számla több ezer dollárt.
Két éjfél
A Medicare és a Medicaid Services (CMS) Központjai 2013-ban kiadták az úgynevezett "két éjfél" szabályt, amely segít azonosítani, hogy mely betegek kerüljenek bebetegek közé, és a B rész (az ambuláns) ). A szabály kimondja, hogy ha a befogadó orvos elvárja, hogy a páciens legalább két pihentetési időre kiterjedő időtartamra a kórházban tartózkodjon, az ellátás a Medicare A. részében számlázható.
2015-ben a CMS frissítette a két-éjféles szabályt, hogy nagyobb rugalmasságot biztosítson az esetenkénti meghatározásokhoz. Az új irányelvek továbbra is általában olyan kórházi tartózkodásra szólítanak fel, amely legalább két félévet foglal magában, mielőtt a Medicare A. rész vonatkozik rá, de az orvosok mérlegelési jogkörét is hagyják. Ha az orvos úgy gondolja, hogy a páciens kezelése bentlakásos beutazást garantál, még akkor is, ha a kórházi tartózkodás várhatóan kevesebb, mint két éjfél, az orvos továbbra is befogadhatja a beteg beteget.
Küzdelemben kell lennem a fekvőbeteg státuszért, vagy a rendezésért?
Bár ez bosszantó, nem annyira az a kérdés, hogy a megfigyelési státuszért vagy a fekvőbetegségért küzdenek, mivel ügyel arra, hogy helyes állapotban legyen és megértse, hogy ez mit jelent a költségvetésnek.
Ha a fekvőbeteg státuszba való áthelyezésre kényszerül, ha valóban megfelel a megfigyelési státusz feltételeinek, úgy tűnhet, hogy megmentheti a pénzt, ha az önellátási költségek magasabbak a járóbeteg ellátásért (megfigyelési státusz), és határozottan előnyös a fekvőbeteg ellátáshoz ha Ön a Medicare-nál van, és később szüksége lesz egy ápolónevelésre. De ne felejtse el, hogy az egészségbiztosító megtagadhatja a kórházi számlázás megfizetését, ha megállapítja, hogy helytelenül állapították meg a fekvőbeteg állapotot. Sem Ön, sem a kórház valószínűleg nem fog sikerrel küzdeni az állítás tagadása miatt, mivel nem illett be a fekvőbetegségekre vonatkozó irányelvekbe.
Ez azt jelenti, hogy bölcs dolog megkérdezni, hogy milyen konkrét iránymutatásokat használtak annak eldöntésére, hogy megfigyelési státuszban kell lenned, nem pedig fekvőbeteg állapotban. Azt is megkérdezheti, hogy milyen típusú kezelésekkel, vizsgálati eredményekkel vagy tünetekkel járna a fekvőbeteg állapotban, ugyanazzal a diagnózissal. Ezenkívül fontolja meg, hogy beszéljen valakivel a számlázási hivatalból, aki becsülheti a költségeket, függetlenül attól, hogy megfigyelési stádiumban vagy fekvőbetegben tartózkodik-e.
Ha túlságosan beteg ahhoz, hogy ezt magadnál végezze el, akkor engedélyt adhat arra, hogy megbízható családtagja, barátja vagy páciensvédője kérdezze meg ezeket a kérdéseket, és kövesse nyomon a válaszokat.
Forrás:
Centers for Medicare és Medicaid Services, Információ: Két-Midnight Rule, 10-30-2015.