A késői stent trombózis kiküszöbölésére irányuló törekvés
Az új stent technológia szédítő ütemben fejlődik ki. Még a kardiológusok is problémái lehetnek abban, hogy mindent megőrizzenek. Itt van egy gyors alapozó az újfajta stentek fejlesztésénél, és miért van szükség a javított stentekre.
Mit kell tenni a Stents?
A stentek teljes célja az atherosclerotikus plakk angioplasztikáját követő koszorúér (vagy bármely artéria) restenózisának megelőzése.
Az angioplasztikával egy léggömb katétert vezetnek át az artériában elzáródott területeken, és a léggömb fel van fújva, hogy összezúzza a plakettet, és enyhíti az eltömődést. A sztent egy fém állvány, amelyet a ballon-infláció idején telepítenek, ami mechanikus támaszt nyújt, és segít az újonnan kezelt artéria nyitott állapotában.
A Stent technológia korai fejlődése
A stentek első használatakor sikeresen csökkentették az angioplasztikát követő restenózis kockázatát körülbelül fele, kb. 20% -ról körülbelül 10% -ra az eljárást követő 12 hónapban. (A restenózis, amikor előfordul, rendszerint egy éven belül jelentkezik.)
Annak érdekében, hogy a restenózis sebességét még tovább csökkentse, a sztentgáz-fejlesztők a csupasz fém-sztenteket olyan polimerekkel kezdték bevonni, amelyek a stent helyén gátolják a szöveti növekedést. Ezeket a stenteket úgynevezett kábítószer eluáló stenteknek vagy DES-nek nevezik. (Az eredeti, nem kábítószer-bevonatos stentek, ellentétben, csupasz fémstentekként vagy BMS-ként ismertek.) A DES-t számos gyógyszer, elsősorban paklitaxel, everolimusz vagy zotarolimus alkalmazásával fejlesztették ki.
A DES sikeresen csökkentette a restenosis arányát egy év alatt 5-6% -ra. Azonban néhány éven belül a DES lett a "stentterápia" arany standardja, új probléma merült fel - késő trombózis.
A késői trombózis problémája
A stent trombózis a vérrög kialakulása az artériában a stent helyén.
A trombózis különbözik a resztenózistól, ami a szövet újraindulása. A restenosis minden bizonnyal probléma, de legalábbis akkor, amikor előfordul, fokozatosan fordul elő, úgyhogy rendszerint van idő kezelésére. Ezzel ellentétben a sztent trombózis hirtelen előfordul, figyelmeztetés nélkül. A stent thrombosis általában az artéria teljes idejéhez vezet, és így szívrohamot (szívrohamot) vagy hirtelen halált okoz .
A korai trombózis problémáját (a vérzést a stentelés utáni hetekig előforduló vérrög) ismerte fel a stentelés nagyon korai napjaiban, és sikeresen kezelték a hatékony thrombocyta-terápiás kezelést néhány hónappal a sztentelés után. A BMS használatával ez a megközelítés elegendőnek tűnik.
A DES széles körű alkalmazásától számított néhány éven belül felfedezték a késői stent trombózis problémáját - vagyis egy hirtelen trombózist a stent helyén, amely az eljárás után egy-két éven belül jelentkezik. A késői stent trombózis ugyanolyan katasztrofális, mint a korai stent trombózis. A kockázat csökkentése érdekében a kardiológusok mostantól legalább egy évig írják elő a vérlemezkeszámlálást, és ha lehet, sokkal hosszabb (talán örökre).
Mivel az erős anti-thrombocyta-szerek alkalmazása önmagában is kockázatot hordoz, a késői stent trombózis kérdése arra késztette a stentfejlesztőket, hogy egy új típusú stentet dolgozzanak ki, amely kiküszöböli vagy legalábbis csökkenti ezt a problémát.
Újabb Stent Technologies
A vezető elmélet, miszerint a DES okozhat késői stent trombózist (míg a DES általában nem okoz ilyen problémát), az ilyen stentekben alkalmazott polimer bevonatra koncentrál. A polimer bevonat célja, hogy a hatóanyagot a helyén tartsa, és fokozatosan felszabadítsa azt hetek vagy hónapok alatt a szöveti növekedés és a restenózis gátlása érdekében. Miután a hatóanyagot felszabadították, azonban a polimer semmilyen további célt szolgál.
A kutatók most úgy vélik, hogy a DES polimer bevonatok önmagukban növelhetik a gyulladást és késleltethetik a gyógyulást a stent elhelyezése helyén, ezzel növelve a stent trombózis kockázatát.
Három általános megközelítést alkalmaztak a probléma kezelésére, és számos vállalat új stenteket fejleszt, amelyek mindhárom megközelítést alkalmazzák.
1) "Jobb" tartós polimerek. A DES most már elérhető a friss polimer technológiával. Úgy tűnik, hogy ezek az új polimerek kevésbé gyulladást okoznak, és jobb kezelést tesznek lehetővé a kezelés helyén. Úgy gondolják, hogy jelentősen csökkentik a késői trombózis kockázatát. Ezek a stentek - amelyeket általában "második generációs DES" -nek neveznek, mostantól széles körben elterjedtek a világ minden táján.
2) Bioabszorbens polimerek. Az USA-ban kifejlesztett és gyártott DES már több éve rendelkezésre áll Európában, amelyek polimer bevonatot alkalmaznak, amely több hónapon belül elnyeli (eltűnik), így egy csupasz fémstent marad. Más szavakkal, ezek a stentek az első néhány hónapban előnyben részesítik a DES-et (amikor a restenosis általában előfordul), majd BMS-kká válnak, csökkentve a késői trombózis kockázatát. 2015 októberében a Synergy stent (Boston Scientific) lett az első bioabszorbens polimer sztent az USA-ban.
Számos tanulmányt végeztek a biológiailag felszívódó polimer DES és az első és második generációs DES összehasonlításával. Az első generációs DES-hez képest a késői stent thrombosis csökken a második generációs DES és a bio-absorbable-polymer DES alkalmazásával. Jelenleg azonban nincs utalás arra, hogy a bioabszorbíbilis polimer DES jobban teljesít, mint a második generációs DES.
Továbbá, mind a mai napig mind a második generációs DES, mind az új DES polimer még mindig megköveteli a thrombocyták elleni terápiát.
3) Bioreszorbaálható stentek. A stentek fejlesztés alatt állnak, amelyek teljesen biológiailag lebomlanak - vagyis az egész stent újra felszívódik és végül teljesen eltűnik. Úgy gondolják, hogy a stentelés által biztosított előnyök (az állványzat hatása) többé már nem szükséges kilenc és tizenkét hónappal az eljárás után - a stent nem szolgál további célra. Akkor miért ne menj el? A bioreszorálható stentek több változatát fejlesztették ki, és aktív klinikai vizsgálatokban részesültek.
Alsó vonal
Minden olyan csodálatos technika, amit ma a stenttechnológiában látunk, minden bizonnyal lenyűgöző, és valószínűleg előbb-utóbb olyan stent lesz elérhető, amely közelíti meg mind a resztenózist, mind a trombózist. De persze némi dolgot meg kell tartanunk.
Először is, mindezen tevékenységek és mindezen stenttechnológiai beruházások célja két probléma (restenosis és stent trombózis) kezelése, amelyek maguk okozzák a koszorúér-betegség (CAD) kezelését angioplasztikával és stentekkel. Ha nem voltunk "szükségünk" erre a fajta eljárásra, akkor ez a fajta erőfeszítés nem lenne szükséges.
És másodsorban, míg a kardiológusok nagyon gyorsak a CAD invazív kezelésére, nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a stentek valóban nem bizonyították, hogy a stabil CAD-ben szenvedő betegek többségében jelentősen csökkentik a szívroham vagy a halál kockázatát. Mielőtt beleegyezel a stentbe, beszélnie kell orvosával arról, hogy a stent valóban hasznos lesz-e a jövődre, vagy inkább arról, hogy csak új, krónikus kezelési problémát fogsz hozzáadni a már meglévőhöz.
Forrás:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N. et al. Bare metal stentek, tartós polimer gyógyszerelutató stentek és biológiailag lebomló polimer gyógyszer eluáló stentek a koszorúér-betegséghez: vegyes kezelés összehasonlító metaanalízis. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B és munkatársai. Az első és második generációs tartós polimer gyógyszerelutató stentek és a biológiailag lebomló polimer biolimusz eluáló sztentek biztonságossági és hatásossági eredményei a klinikai gyakorlatban: átfogó meta-analízis. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. A biológiailag lebontható polimer eluálódó sztentek a pertukk koronária beavatkozáson átesett betegeknél 4 év alatt csökkentik a sztent trombózis kockázatát: az ISAR-TEST 3, az ISAR-TEST 4 és a LEADERS véletlen besorolásos egyéni betegadatok összevont elemzése. Eur Heart J 2012; 33: 1214.