Az okok azonosítása és új gyógyszeres kezelés kiválasztása
A HIV-kezelés meghibásodása akkor következik be, amikor megállapítják, hogy az antiretrovirális gyógyszereik nem képesek elérni a terápia céljait - nevezetesen a HIV-vírusaktivitás megszüntetését vagy az immunfunkció helyreállítását az opportunista fertőzések megelőzése érdekében . A kezelés meghibásodása virológiai (a vírushoz tartozó), immunológiai (az immunrendszerre vonatkoztatva), vagy mindkettő.
Ha a kezelés meghibásodik, az első lépés azon tényezők vagy tényezők azonosítása, amelyek hozzájárultak a hibához, amely magában foglalhatja:
- A szuboptimális gyógyszer-tapadás
- Megszerzett gyógyszerrezisztencia
- Előző kezelési hiba (ok)
- Az élelmiszerekre vonatkozó korlátozásoknak való rossz megfelelés
- Alacsony előkezelésű CD4 szám
- Co-fertőzések (például hepatitis C vagy tuberkulózis)
- Gyógyszerkölcsönhatások
- A gyógyszer felszívódásával vagy az anyagcserével kapcsolatos problémák
- Kábítószer-mellékhatások, amelyek befolyásolhatják a tapadást
- Kezeletlen depresszió vagy anyaghasználat, amely szintén befolyásolhatja a tapadást
Virológiai hiba
A virológiai kudarcot úgy definiálják, hogy képtelen 200 kópia / ml-nél kisebb HIV vírus terhelés elérésére vagy fenntartására. Ez nem jelenti azt, hogy a személynek haladéktalanul változtatnia kell a terápiát, ha a vírusterhelés 200 alá esik. Ez egyszerűen olyan intézkedés, amellyel az orvos tudatos klinikai döntést hozhat, miután a betegek betartása és adagolási gyakorlata biztosított.
Hasonlóképpen, a meghatározásnak nem szabad azt sugallnia, hogy elfogadható az optimális vírusellenes hatásnál kevesebb. A "közel nem észlelhető" vírusterhelés (azaz 50-199 kópia / ml) is aggodalomra adhat okot, a közelmúltban végzett vizsgálatok szerint a tartós, alacsony szintű vírusaktivitás egy hathónapos időszak alatt növelheti a virológiai kudarc kockázatát egy éven belül mintegy 400% -kal.
(Ezzel szemben az esetleges vírusos "blippek" általában nem prediktívek a virológiai kudarcra).
A nem megfelelő gyógyszer-adherencia és a szerzett gyógyszerrezisztencia ma a virológiai kudarc elsődleges oka, különösen az első vonalbeli kezelésben. A kutatások szerint a betegek átlagosan egy-négy betegének sikertelensége tapasztalható a rossz kötődés következtében, míg a betegek 4-6% -a meghibásodik a szerzett gyógyszerrezisztencia miatt.
Ha a rossz tapadás a kudarc középpontjában áll, fontos, hogy mind az orvos, mind a beteg azonosíthassa az esetleges okokat. Sok esetben a terápia egyszerűsítése (pl. A tabletta terhelésének csökkentése, adagolási gyakoriság) segíthet a tapadási funkciók minimalizálásában. Az érzelmi és anyagi bántalmazási kérdéseket is meg kell oldani, ha szükség esetén át kell adni a kezelő központoknak vagy a támogató tanácsadóknak.
Még akkor is, ha a virológiai kudarcot genetikai rezisztencia teszteléssel igazolták, fontos, hogy korrigáljunk minden tapadási problémát, mielőtt új terápiával haladnánk. Hacsak az adherenciát nem kezelik a HIV kezelésének folyamatos aspektusaként, az ismétlődő lejárat valószínűsége magas lesz.
A terápia megváltoztatása virológiai hiba után
A virológiai meghibásodás azt jelenti, hogy egy vírus alpopulációja a páciens "virális medencéjében" rezisztens egy vagy több hatóanyaggal szemben.
Ha növekszik, az ellenálló vírus ellenállást fejt ki az ellenállással szemben, amíg több gyógyszeres meghibásodás következik be.
Ha a gyógyszerrezisztencia gyanúja merül fel, és a páciens vírusterhelése meghaladja az 500 kópia / ml értéket, genetikai ellenállóképességet javasoltak . A vizsgálat elvégzésére vagy a beteg még mindig a nem megfelelő kezelést vagy a terápia abbahagyását követő négy héten belül végzi. Ez és a beteg kezelési előzményeinek áttekintése segítséget nyújt a terápia választásának előrehaladásában.
Miután a gyógyszerrezisztencia megerősödött, fontos, hogy a lehető leghamarabb megváltoztassák a terápiát, hogy megakadályozzák a gyógyszer-rezisztens mutációk kialakulását.
Ideális esetben az új kezelés legalább két, de előnyösen három új hatóanyagot tartalmaz. Egyetlen hatóanyag hozzáadása nem ajánlott, mivel csak növelheti a gyógyszerrezisztencia kialakulását.
A kábítószer-szelekciónak szakértői felülvizsgálaton kell alapulnia annak érdekében, hogy felmérje a lehetséges határokon átnyúló gyógyszerrezisztenciát, vagy annak megállapítására, hogy egyes gyógyszerek a részleges ellenállóképesség ellenére továbbra is használhatók-e.
A kutatások azt mutatták, hogy a betegek jobban reagálnak a későbbi terápiákra. Ez annak a ténynek tudható be, hogy a betegek általában magasabb CD4-értékkel / alacsonyabb vírusterheléssel rendelkeznek az új terápia megkezdésekor, vagy hogy az új generációs gyógyszerek egyszerűen jobbak a mély ellenállás. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy azok a betegek, akik rosszul tapasztalták a terápiát, javulnak a második vonalbeli terápiás kötési arányok.
Fontos azonban megjegyezni, hogy a teljes vírusellenes szuppresszió nem minden beteg esetében lehetséges, különösen azoknál, akik az elmúlt évek során többféle terápiában részesültek. Ilyen esetekben a terápiát mindig folytatni kell azzal a céllal, hogy minimális hatóanyag-toxicitást és a beteg CD4-számának megőrzését biztosítsák.
A tapasztalt, 100 sejt / ml-es CD4-számmal és kevés kezelési lehetőséggel rendelkező, tapasztalt pácienseknél egy másik szer hozzáadása hozzájárulhat az azonnali betegség progressziójának kockázatához.
Immunológiai hiba
Az immunológiai kudarc definíciója lényegesen megfoghatóbb, némelyikük leírja
- a páciens CD4-számának egy specifikus küszöb feletti (például több mint 350 vagy 500 sejt / ml) feletti növekedésének képtelensége a vírusellenes ellenére;
- hogy a betegek CD4-ét a vírusellenes szuszpenzió ellenére egy bizonyos mennyiségben nem tudják növelni a kezelés előtti szintet.
Bár az adatok változatlanul változóak, egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a vírusellenes szuszpenzió ellenére az abnormálisan alacsony CD4-es betegek aránya akár 30% is lehet.
Az immunológiai kudarc kezelésének nehézsége az, hogy leggyakrabban alacsony előkezelési CD4-számmal vagy alacsony "nadir" CD4-számmal (vagyis a legalacsonyabb, történelmi CD4 rekordszámmal) kapcsolatos. Egyszerűen fogalmazva, annál nagyobb a páciens immunrendszere a terápia előtt, annál nehezebb az immunrendszer helyreállítása.
Ezért az aktuális HIV-irányelvek javasolják a terápia korai megkezdését, amikor az immunrendszer még mindig érintetlen marad.
Másrészről, immunológiai kudarc akkor is előfordulhat, ha magasabb előkezelési CD4 számít. Ez történhet a múltbeli vagy aktív társfertőzések, az idősebb kor, vagy akár a HIV által okozott tartós gyulladás hatása miatt. Más időkben nincs egyértelmű oka ennek.
Még problémásabb az a tény, hogy nincs valódi konszenzus az immunológiai kudarc kezeléséről. Egyes kezelőorvosok javasolják a terápia megváltoztatását vagy további antiretrovirális szer hozzáadását, bár nincs bizonyíték arra, hogy ez valódi hatással járna.
Ha azonban egy immunológiai kudarcot azonosítunk, akkor a betegeket teljes mértékben meg kell vizsgálni, hogy vannak-e
- minden olyan egyidejű gyógyszer, amely csökkentheti a fehérvérsejt-termelést (különösen a CD4 + T-sejteket ), a kábítószerek helyettesítésével vagy megszüntetésével, amikor csak lehetséges;
- bármilyen kezeletlen társfertőzés vagy súlyos egészségügyi állapot, amelyek hozzájárulhatnak az alacsony immunológiai válaszhoz.
Számos immun-alapú terápiát vizsgálnak, bár egyelőre nem ajánlottak klinikai vizsgálat keretében.
> Források:
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "A kezelt betegek kezelése: virológiai és immunológiai kudarc". Rockville, Maryland; 2014. február 21-én érkezett.
> Paredes, R .; Lalama, C.; Ribaudo, J .; et al. "A már létező kisebb drogrezisztens HIV-1 variánsok, az adherencia és az antiretrovirális kezelés meghiúsulásának kockázata" Journal of Infectious Diseases . 2010. március; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virológiai kudarc a tartósan alacsony szintű viremia után HIV-pozitív páciensek csoportjában: 12 éves megfigyelés eredménye." Klinikai fertőző betegségek. 2013. november; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Az antiretrovirális kezelés sikertelenségét követő kettős vagy egyetlen proteázgátló terápia: randomizált vizsgálat". Journal of the American Medical Association (JAMA) . 2002. július 10., 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "A CD4 + T-sejtek számának hiánya a virológiailag szuppresszív, rendkívül aktív antiretrovirális terápia kézhezvétele ellenére: klinikai kockázat, immunológiai rések és terápiás lehetőségek". Klinikai fertőző betegségek. 2009. február; 48 (3): 328-337.