Bonyolultabb, mint a visszavonás és a csere végül egybeesik
Amikor Donald Trump elnyerte az elnökválasztást 2016 novemberében, az Egyesült Államokban az egészségbiztosítás jövője hirtelen nagyon elhúzódott - csak akkor, amikor az emberek elkezdték megszokni az Affordable Care Act-et (más néven Obamacare).
Kétségtelen, hogy az ACA végrehajtása rengeteg ütést okozott az elmúlt években, de 2016 végéig jól beágyazódott.
A negyedik nyitott beiratkozási időszak az egyes piacokon (on- off és off-exchange ) folyamatban volt. A munkáltatók a második vagy harmadik évben (méretük függvényében) az ACA munkáltatói mandátumának megfelelnek . Az egyének megismerkedtek az egészségbiztosítással kapcsolatos kérdésekkel az adóbevallásaikkal kapcsolatban, és potenciális büntetést jelentettek azoknak az embereknek, akik nem voltak biztosítottak az év során.
Az emberek hozzászoktak ahhoz a tényhez, hogy a már létező feltételek már nem jelentenek akadályt az egészségbiztosítás igénylésénél, valamint arra a tényre, hogy az egyéni piacon lefedettséggel rendelkező emberek számára a jövedelemtől függően támogatások állnak rendelkezésre, amelyek ellensúlyozzák a költségeket ( ez segített a színtér megteremtésében olyan személyeknek, akik saját egészségbiztosítást vásárolnak , hiszen a munkáltató által támogatott egészségbiztosítással rendelkezők mindig is jelentős támogatást kaptak).
Aztán hirtelen minden felállt a levegőben. Trump elnök kampányolt azzal az ígérettel, hogy hatályon kívül fogja helyezni az ACA-t; a kampány honlapja azt mondta: "A Trump-adminisztráció egyik napján megkérjük a Kongresszust, hogy haladéktalanul nyújtsa be az Obamacare teljes visszavonását."
A republikánusok megtartották a többségüket a Házban és a Szenátusban, és 2010-es évük óta igyekeztek hatályon kívül helyezni az ACA-t. Az ő korábbi erőfeszítéseiket meghiúsította Obama elnök vétótollja, de ez már nem akadály a Trump-adminisztráció alatt.
Az ACA megszüntetése nem olyan egyszerű, mint amilyennek hangzik
Amint a 2017-es jogalkotási ülésszak megkezdődött, Mike Enzi szenátor (Wyoming), a szenátus költségvetési bizottságának elnöke egy állásfoglalást (3. sz. SCR) hozott létre az AKCS-nak a költségvetés kiegyensúlyozásával történő hatályon kívül helyezésének megkezdésére.
Az Enzi állásfoglalása négy bizottságnak ad útmutatást a jogszabályok kidolgozásához, beleértve a hiánycsökkentéseket is, amelyeket jelenteni kell a Költségvetési Bizottságnak. Mindkét kongresszusi kamara január közepéig átvette a 3-as SCR-ket, és azóta a kongresszusi bizottságok a hatályon kívül helyezésről szóló jogszabályok részleteit dolgoztak.
A kongresszusi republikánusok abban a pillanatban tervezik, hogy a lehető leghamarabb átadják a kapott egyeztetési törvényjavaslatot. Az elvárások az volt, hogy hasonló lenne a HR3762-hez, amely 2016 elején telt el, de az elnök Obama megvétózta.
Nyilvánvaló, hogy nincsenek szavazataik ahhoz, hogy teljes mértékben visszavonhassák az ACA-t, mivel ez legalább 60 szavazatot igényelne a szenátusban, annak érdekében, hogy legyőzze a zsarukat. De egy megbékélési törvény, amely csak a szövetségi kiadásokat kezeli, egyszerűen többségi szavazattal járhat, és nem tartozik a szellemiséghez. Az ACA megszüntetésére irányuló megbékélési törvény 51 szenátorral járhatna, és 201 országban 52 republikánus szenátor élhetett volna.
A prémium támogatások, a költségmegosztási támogatások és a Medicaid bővítés mindegyikét kiegyenlítő számlával lehet megszüntetni. Tehát az ACA adók, mint a munkáltatói megbízatás büntetése, az egyéni büntetés, és az orvosi eszközadó és a még megvalósítandó Cadillac adó.
A megbékélésről szóló törvényjavaslat nem lenne képes hatályon kívül helyezni az ACA nem kiadási vonatkozású részeit, mint például a garantált kibocsátás (a kórelőzménytől függetlenül), az alapvető egészségügyi előnyök , és lehetővé tenné a fiatal felnőttek számára, De ha az ACA megszűnik, a fennmaradó részei nem élnének túl, ha további jogalkotási lépéseket nem hoztak a biztosítási piac stabilizálása érdekében.
Mi következik?
A kongresszusi republikánusok gyorsan elindultak az ACA hatályon kívül helyezésének megkezdésével, de még nem egyesítik a csereprogramot. Az elmúlt években számos, az ACA helyébe lépő GOP-javaslatot vezettek be, köztük Paul Ryan " jobb út" elnöki javaslatát és a Tom Price empowering páciens első törvényét (2015) (HR2300), amely új jelentőségre tett szert, amikor az árat jelölték hogy vezesse a HHS-t a Trump Administration alatt (a szenátus 2017 februárjában megerősítette a jelölését).
A javaslatok általában sok pontot tartalmaznak, így meglehetősen jó ötletünk van arra, hogy a kongresszusi republikánusok milyen irányba kívánnak haladni.
Számos új számlát vezettek be a 2017-es jogalkotási ülés elején, általában a korábbi republikánus egészségügyi reformjavaslatokban vázolt elvek szerint. De egyikük sem nyert kétpárti támogatást, sőt teljes támogatást sem a folyosó republikánus oldalától.
Röviden, az ACA helyettesítésének konkrét részletei még nem állnak rendelkezésre. Néhány amerikai jobb az ACA-nál, és vannak rosszabbak, de egyiküknek sem volt esélyük arra, hogy pontosan meglássa, mi lesz a csere. És talán a legfontosabb, hogy az egészségbiztosítási és egészségügyi ágazat nem biztos abban, hogy mi következik.
A kongresszusi vezetők kezdettől fogva azt állították, hogy a lefedettségben nincs különbség. Bár ismételten azt állították, hogy a lehető leghamarabb hatályon kívül kell helyezni az ACA-t, nem szándékoznak azonnal hatályon kívül helyezni a hatályon kívül helyezést. A hatályon kívül helyezéstől való két-négy év késlekedés valószínű, ami azt jelenti, hogy 2017 elején szavazhatnak az ACA hatályon kívül helyezéséről, de 2019 és 2021 között hatályon kívül helyezik a hatályon kívül helyezést.
A késleltetett hatályon kívül helyezés végrehajtásának oka az, hogy a törvényhozóknak lehetőséget biztosítanak a helyettesítő számla részleteinek kidolgozására, átadják, és rendelkezzenek azzal az idővel, hogy az összes darabot helyben tartsák, hogy az ACA hatályon kívül helyezésével párhuzamosan hajtsák végre. A Trump átmenet csapat tagja, Chris Collins (R, New York) azt mondta 2017. január elején, hogy a helyettesítő jogszabályok valószínűleg 2017 júniusa vagy július folyamán kerülnek bevezetésre. Megismételte, hogy semmi sem változtat az egészségről 2017-ben vagy 2018-ban, de azt állította, hogy az ACA azonnali hatályon kívül helyezése azért volt szükséges, mert a törvényhozók haladéktalanul hatályon kívül helyeznek olyan dolgokat, mint "az orvosi eszközadó, a biztosítótársaságok egészségbiztosítási adója, a munkáltató megbízatása, a munkavállalói mandátum [ egyéni megbízás]. "
Paul Ryan, a Wisconsin-i házelnök elmondta, hogy márciusra vagy áprilisra várható, hogy a hatályon kívül helyezésről szavaznak, de Trump elnök, aki január elején megszavazta a szavazást, február elején megemlítette, hogy a hatályon kívül helyezést A szavazás 2018-ig nem történhet meg.
Milyen összetevőket mondanak
Az üzenet, amelyet a kongresszusi republikánusok tettek fel, minden bizonnyal vonzó a sok amerikai számára:
- Hagyja abba az ACA-t, de hosszabb időkerettel, hogy az emberek ne veszítsék el a lefedettségüket csere helyett.
- A törvényhozók által ígért helyettesítési terv jobb lesz, mint az ACA (bár anélkül, hogy meglátná a tényleges jogszabályokat, az embereknek csak annyit kell szedniük), és amelynek ütemezése az Obamacare hatályon kívül helyezésével egyidejűleg lesz hatályos, közte.
- Az ACA adók egy részének azonnali hatályon kívül helyezése, beleértve a munkáltatói megbízást és az egyéni megbízást, amelyek mindegyike eléggé népszerűtlen volt.
Mit jelent valójában
Bizonyára jól hangzik. De amikor a motorháztető alá néznek, van néhány hiányzó darab. A Kongresszusi Költségvetési Hivatal azt tervezte, hogy az ACA munkáltatói mandátuma és az egyéni mandátumbüntetések a Cadillac adóval együtt 2017 és 2025 között 297 milliárd dollár bevételt fognak elérni. Ezeket a bevételeket az ACA költségének ellensúlyozására használják fel, amely magában foglalja a szövetségi kiadásokat a prémium támogatásokról és a Medicaid terjeszkedéséről.
Ha az ACA ezen jövedelemtermelő elemei a közeljövőben megszűnnek, akkor pénzügyileg kihívást jelenthet a támogatások és a Medicaid bővítésének folytatásához.
De vannak más komoly problémák is, amelyek akkor merülhetnek fel, ha a kongresszus hamarosan szavazást hoz az ACA hatályon kívül helyezésére (még egy késedelmes végrehajtás esetén is), majd több hónapot vár a helyettesítő jogszabályok bevezetésére. A legjelentősebbek közül kettő az egyéni egészségbiztosítási piac destabilizációja és annak a lehetősége, hogy a csere törvényjavaslata esetleg soha nem jár.
Mit jelent az "Egyéni egészségbiztosítási piac destabilizálása"?
A 2017-es időszakra vonatkozó nyitott beiratkozási időszak véget ért, az egészségbiztosítási szolgáltatók azonban már nagyon összpontosultak a 2018-as tervezésre. A fuvarozóknak, amelyek 2018-ban terveznék terveket nyújtani a szövetségileg megkönnyített piacon (azaz a HealthCare.gov), az árak és a tervek 2017. május 3-ig kell benyújtani azokban az államokban, ahol a szövetségi kormány hajtja végre az arányvizsgálatot (Missouri, Oklahoma, Texas, Wyoming) és július 17-ig a fennmaradó államokban.
Ha az ACA hatályon kívül helyezéséről szóló jogszabályok már eddig is elfogadtak, de a helyettesítést nem vezették be és / vagy nem adták át, az egészségbiztosítási szolgáltatók nagyfokú bizonytalansággal néznek szembe hosszú távú tervezésük tekintetében.
Ez ugyanúgy vonatkozik a fuvarozókra, ha egyáltalán nem történik a jogszabályok - beleértve a hatályon kívül helyezést szabályozó jogszabályokat - az időtartamok és a tervek benyújtása mellett. A fuvarozók tudják, hogy minden a levegőben van, a tiltakozás az asztalon van, és a csere bizonytalan.
Előfordulhat, hogy néhány fuvarozó előrehozza a 2018-as évre vonatkozó árakat és terveket (valószínűleg magasabb árfolyamokkal, amelyeket az egyes piacok jelenleg körülvevő bizonytalanság nélkül nyújtottak volna be). De mások úgy döntenek, hogy a bizonytalanság túl nagy kockázatot jelent, és egyszerűen úgy dönt, hogy 2017 végétől elhagyja a csereprogramokat vagy az egész egyedi piacot .
Ha az egyéni megbízás megszűnik, de 2018-ban továbbra is garantálják a lefedettséget, akkor könnyű megérteni, hogy a biztosítók miért akadályozhatják az eszmecserét, hogy továbbra is részt vegyenek a csereprogramokban. Ebben az esetben az egészséges emberek számára könnyebb lenne, ha valaki lefedettség nélkül menne, és a kockázati csoportok tovább leselkednek a betegek körében, vagyis a biztosítóknak egyáltalán nem kell részt venniük, vagy pedig sokkal magasabb díjakkal kell részt venniük.
A Trump Administration azt mondta, hogy olyan szabályokat fog kiadni, amelyek célja az egyéni egészségbiztosítási piac stabilizálása, de továbbra is meg kell vizsgálni, hogy a szabályozás elegendő lesz-e ahhoz, hogy biztosítsa a 2018-as piacon a biztosítókat, és hogy megakadályozza a díjak drámai növekedését.
A legtöbb egészségbiztosító számára az egyedi piac egy nagyon kis szelet az általános üzleti tevékenységükben. Tevékenységük túlnyomó része a csoportos terveket (vagy az önbiztos nagy csoportok terveinek adminisztrátoraként), a Medicare Advantage terveket és a Medicaid által kezelt gondozási terveket tartalmazza. Az egyedi piacról való kilépés nem olyan döntés, amelyet könnyedén alkalmaznak, hanem olyan döntés sem, amely hosszú távon károsan befolyásolná általános teljesítményét.
Ha a csere sikertelen
A másik probléma a most hatályon kívül helyezéssel (késleltetett végrehajtással), majd a csere létrehozásának munkája az, hogy a csere nem süllyed le. Talán a kongresszus nem tud egyetérteni a csere kialakításával, vagy talán nem tudják a számokat a kormányzati kiadások tekintetében a csereprogrammal kapcsolatban működni.
Amint azt az ACA 2009/2010-ig tartó hosszú és kihívásokkal teli vitája és eljutása bizonyítja, nyilvánvaló, hogy az új egészségügyi reform-törvényjavaslat megkötése nem lesz könnyű.
És mi történik, ha egyszerűen nem tudnak semmit cserélni? Ebben az esetben a hatályon kívül helyezésről szóló törvényjavaslat még mindig hatályban lesz, teljes végrehajtás esetén 2019-ben vagy később. És ha nincs semmi ahhoz, hogy helyettesítsük, akkor a fent leírt piaci destabilizáció még drámaibb lesz, mivel az ACA néhány aspektusa (mint például a garantált kibocsátás) még mindig működik, míg mások (például az egyéni megbízás és a prémium támogatások) megszüntethető lenne.
20 millió és 30 millió ember között valószínűleg elveszítik a biztosítási fedezetet, ha az ACA-t hatályon kívül helyezik, és nem helyettesítik valami hasonlóan erőteljesen. A Kongresszusi Költségvetési Hivatal 2017 januárjában becsülte meg, hogy 18 millió ember elveszítené a lefedettséget az első évben, miután a HR3762-hez hasonló törvényjavaslatot fogadtak el, és hogy a lefedettség elvesztése 32 millióra növekedne egy évtized alatt.
Trump szerint a jogszabályok egyidejűek lesznek
A több hónapos különbséggel bevezetett két jogszabályról szóló felháborodás közepette számos republikánus szenátor kezdett kétségessé tenni a stratégiát. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) és Tom Cotton (Arkansas) mindannyian azt állították, hogy a helyettesítési szavazást addig kell késleltetni, amíg a helyettesítő terv rendelkezésre áll. Van egy kis, de egyre nagyobb esélye annak, hogy egy azonnali hatályú visszavonási törvény esetleg nem jár, ha a helyettesítő jogszabályok nem állnak készen arra, hogy egyszerre menjenek.
Január 10-i sajtótájékoztatón Trump elmondta, hogy az ACA hatályon kívül helyezésére és cseréjére vonatkozó számlák bevezetése "lényegében egyidejűleg" fog megjelenni, miután a Rep. Árat megerősítették, hogy a HHS-t vezetik (az árat megerősítették február 10-én). Trump egy kicsit kifejtette: "Különböző szegmensek lesznek, érted, de valószínűleg ugyanazon a napon vagy ugyanazon a héten, de valószínűleg ugyanazon a napon ugyanazon a napon lehetnek."
Ez jelentős nyomást gyakorol a törvényhozókra, hogy a lehető leggyorsabban találkozzanak egy csereprogrammal, de ez könnyebben szólítható meg, mint megtenni. Most az ACA jövője továbbra is a levegőben marad. De amikor a szakértők arról beszélnek, hogy nincs probléma a "visszavonás és a késedelem" miatt, mert az új terv végül rúgna, ahogyan az ACA fokozatosan megszűnik, vegye figyelembe, hogy ez sokkal bonyolultabb.
> Források:
> Kongresszus az Egyesült Államok Kongresszusi Költségvetési Hivatal. Frissített költségvetési előrejelzések, 2015-2025 . 2015. március.
> Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Tanszék. 2018 Kibocsátói levél a szövetségi székhelyű piacon. 2016. december 16.
> DonaldJTrump.com. Egészségügyi reform. 2016 kampány.
> Ár, Tom, az Amerikai Képviselőház. 2015. május 11-én a páciens első törvényének felhatalmazása.
> Az Egyesült Államok Szenátusának Költségvetési Bizottsága. Szenátus kezdeni vitát Obamacare hatályon kívül helyezéséről. 2017. január 3-án.