A beterjesztés egy speciális előmegfelelőség, amely szerint az egyéni egészségügyi terv tagjai - elsősorban a HMO- kkal rendelkezők - a választott elsődleges gondozó orvosuktól kapnak, mielőtt egy szakembert vagy egy másik orvost látnának ugyanazon a hálózaton belül.
Egyes tervek szerint a beadványt írásban kell benyújtani az orvostól, míg mások telefonon fogadják az általános orvosát.
Annak biztosítása érdekében, hogy minden rendben van a szakértő látása tekintetében, legyen proaktív, és győződjön meg róla, hogy a biztosítója megkapta a betekintést , mielőtt megbeszélné a szakemberrel. Így fogod tudni, hogy a szakorvosnál tett látogatása az egészségügyi tervben szerepel.
Referrals és HMO
Az egészségmegőrző szervezetek vagy a HMO-k esetében az egyénnek az elsődleges orvos kiválasztása szükséges. Az elsődleges ellátásért felelős orvos felelős azért, hogy kezelje az egyén egészségügyi ellátását. Az alapellátásban dolgozó orvos válik felelőssé, hogy ajánlásokat tegyen a kezelések, a szakorvosi látogatások, a gyógyszerek, stb. Tekintetében. Az alapellátásban részt vevő orvos a hálózat bármely más szükséges szolgáltatására vagy speciális látogatásaira is utal. Ezek a hivatkozások lehetővé teszik, hogy meglátogasson egy másik orvost vagy szakembert az egészségügyi terv hálózatában .
Ha az elsődleges orvosától nem fordul elő, vagy úgy dönt, hogy egy másik orvoshoz utazik egészségügyi terve hálózatán kívül, akkor valószínűleg meg kell fizetnie az ellátás költségeit, mert a a HMO fedezi. Az HMO általában csak a hálózaton belüli látogatásokat tartalmazza.
A HMO-k az utóbbi években sokkal gyakoribbak az egyéni egészségbiztosítási piacon, mivel a biztosítók a költségek ellenőrzését szolgálják. Egyes államok egészségbiztosítási cseréi már nem állnak rendelkezésre PPO-opciók.
Referrals és PPO
A PPO-ban nem szükséges hivatkozni. Az előnyben részesített szolgáltató szervezet egy olyan egészségügyi terv, amely szerződésekkel rendelkezik az "előnyben részesített" szolgáltatók széles hálózatával. Ön tudja kiválasztani a gondozását vagy szolgáltatását a hálózatból. Ellentétben az egészségügyi karbantartó szervezetével, egy PPO-ban nem kell kiválasztania az általános orvosi ellátást, és nem szükséges átirányításokat látni a hálózat többi szolgáltatójánál.
E rugalmasság miatt a PPO-tervek drágábbak, mint a HMO-tervek, amelyek egyébként hasonló előnyökkel járnak. És ők is hajlamosak arra, hogy vonzóvá tegyék a beiratkozókat egészségügyi feltételekkel, hiszen ezek azok az emberek, akik hajlandóak magasabb díjakat fizetni annak érdekében, hogy hozzáférjenek az egészségügyi szolgáltatók szélesebb köréhez, akiket betekintés nélkül láthatnak. Ez annak a magyarázata, hogy az egyes piaci biztosítók az utóbbi években eltolódtak a PPO-któl.
Fizetés
A kijelölt hálózaton belüli szolgáltatások biztosítási díja a HMO-k és a PPO-k között változik.
In-Network:
HMO és PPO: függetlenül attól, hogy rendelkezik-e HMO-val vagy PPO-val, a hálózaton belüli szolgáltatásokért felelős lesz a kifizetések és a levonható összegekért, valamint a viszontbiztosításért, ha a terve felhasználja.
Out-of-hálózat:
HMO: Egy HMO-ban általában nem tartozik a hálózaton kívüli szolgáltatásokhoz.
PPO: Egy PPO-ban jellemzően a hálózaton kívüli ellátás lefedettsége, de a szolgáltató szabadon mérlegelheti az Ön számláját az a részért, amelyet a biztosítója nem fed le, mivel a szolgáltató nem írt alá szerződést a biztosítóval . Ha úgy dönt, hogy a hálózatán kívül jár az ellátáshoz, akkor általában a szolgáltatót kell fizetnie, majd a PPO visszatéríti. A legtöbb PPO-tervnek nagyobb a éves levonása és a zsebre eső maximális összeg a hálózaton kívüli ellátásnál, és egyre gyakoribb a PPO-tervek korlátozása a költségkímélő költségek nélkül, ha Ön kívül esik a hálózat.