Aktív megfigyelés, sebészet vagy sugárzás? Mit mondanak a tanulmányok?
A jól megtervezett összehasonlító vizsgálatok hiánya miatt a prosztatarák kezelésének kiválasztása nagyon ellentmondásos volt. Azonban 2016 októberében két, a New England Journal of Medicine klinikájában megjelent cikkek jelentek meg, amelyek 1064 éves beszámolót jelentettek az 1,643 bátor önkéntesből, akik véletlenszerűen elosztották őket (hasonlóan a "rajzszálakhoz") műtéttel, sugárzással vagy aktív felügyelet.
Az első vizsgálatban a tízéves túlélési eredményeket hasonlították össze, míg a második, társkísérlet során felhasználták az életminőség eredményének összehasonlítására vonatkozó kérdőíveket. Először is, megvitatjuk a túlélési kérdést. Aztán megvitatjuk az életminőségre vonatkozó következtetéseket.
A tanulmányterv fontossága
Az önkéntesek számára, hogy részt vegyenek egy véletlenszerűen elkülönített terápiában, ahelyett, hogy maga választotta volna a kezelést, nehéz elérni. Nem meglepő, hogy ez az egyetlen olyan tanulmány, amelyet valaha is publikáltak. Mindazonáltal a randomizáció elengedhetetlen annak biztosításához, hogy a három csoport mindegyikének egyformán egészséges és egyenértékű típusú prosztatarákja legyen. Anélkül, hogy biztosítanák a csoportok közötti egyenlőséget, a vizsgálati eredmények megbízhatatlanok lennének.
Összehasonlítva magát a Tanulmányt
A véletlen besorolásos vizsgálat fő értéke, hogy az újonnan diagnosztizált rákbetegek pontos információt kapnak arról, hogy a három leggyakoribb kezelési módszer hogyan hasonlít össze.
Azonban pontos összehasonlításhoz a beteg profiljának hasonlónak kell lennie a vizsgálatban részt vevő betegekhez. Szóval nézzük át a tanulók profilját. Korosztályuk 50-69 éves volt, az átlagéletkor 62 éves volt. Az átlagos PSA értéke 4,6 volt. A férfiak egynegyedében az orvos az ujjával csomópontot érzett a prosztatán.
Tíz emberből kilencnek volt PSA-szintje kevesebb, mint tíz (bár néhány beteg 10 és 20 év között volt PSA-szint). A férfiak háromnegyede Gleason 3 + 3 = 6., egy ötödük Gleason 7 volt, és öt ember közül öt Gleason 8-10-es volt.
Monitoring aktív megfigyeléssel
A rákos megbetegedések nyomon követése rosszul fekszik a betegek és az orvosok egyaránt. Ez egy meglehetősen új ötlet, és a módszertan még mindig fejlődik. A vizsgálati módszer ebben a vizsgálatban szinte kizárólag PSA-ra támaszkodott. Nem javasolt a nyomon követéses biopsziák vagy képalkotás alkalmazása többparaméteres MRI-val, ami a mai szabványok szerint szokatlan. A vizsgálat 10 éve alatt a megfigyelőcsoportban résztvevők közel felének műtéte vagy sugárzása volt, ami nem szokatlan. Az aktív megfigyelés mögött álló alapvető filozófia az, hogy szorosabban figyelje a férfiakat, és ha a rák növekszik, akkor a rákos megbetegedések előtt gyógyító kezelést alkalmazzon.
A kezelés hatása a túlélésre
A tanulmány elsődleges terve az volt, hogy válaszoljon egy kérdéses túlélésre. Amikor a férfiak először hallják, hogy rákosak, a legtöbbet elgondolják, hogy miként lehet elkerülni a korai mortalitást. Ha a túlélés a prioritás, a tanulmány egyértelműen azt jelenti, hogy a kezelés nem jelent különbséget .
Mindhárom csoportban az eredmény ugyanaz volt. A férfiaknak mindössze 1 százaléka (összesen 17 férfi) a prosztatarákban halt meg az első 10 évben. Ez a szám még alacsonyabb, ha figyelembe vesszük, mi lett volna az eredmény, ha a Gleason 7-gyel és / vagy tapintható csomókkal rendelkező férfiakat kizárták a vizsgálatból. Az első 10 évben a Gleason 6-ban és a normál végbélvizsgálatban csak hat haláleset volt a férfiaknál (a hat férfi egyenlően oszlott el a három csoportban). A kezelés hatása a halálozásra, legalábbis az első tíz évben, irrelevánsnak tűnik.
Mi a metasztázis?
De mi van 10 év után?
Ez nem szuper kiemelt kérdés azokban a férfiakban, akik 70-et tesznek; a 80-as években a férfiak nagyobb valószínűséggel meghalnak nem kapcsolódó okokból. De ez minden bizonnyal egy releváns kérdés az 50-es években élő férfiak számára. A tanulmány szerint az azonnali műtéthez vagy sugárzáshoz képest a megfigyelés alatt álló férfiak csoportjának metasztázisok kialakulásának kockázata kissé magasabb. Pontosabban, csak 10 férfi, 13 akinek műtétje van, és 16 beteg volt, 10 év elteltével metasztázisban éltek; míg a felügyelet alatt álló 33 férfi áttétes volt . Ez az azonnali műtéthez vagy sugárzáshoz viszonyítva 3% -kal magasabb rendellenességet jelent a metasztázisok megfigyelésére. Nem nagyon nagy különbség, de minden bizonnyal következetes, ha az egyik a szerencsétlen férfiak a 3 százaléka.
A metasztázisok hatása a túlélésre
Mivel a metasztázisokat fejlesztő férfiak legalább 50 százaléka végül elhalálozik a prosztatarákból, a vizsgálat szerint úgy tűnik, hogy az aktív felügyelet mellett kezelt férfiak valamivel magasabb halálozási aránya (esetleg 1-2 százalékkal magasabb) a diagnózis után 10-20 évvel fordul elő, szemben az azonnali műtét vagy sugárzás alatt álló férfiakkal. Ezt a tényt azonban nagy sótartalmú sóval kell venni, figyelembe véve, hogy a felhasznált felügyeleti technikák nem megfelelőek a modern szabványok szerint. Mint fentebb említettük, a férfiakat csak a PSA-val figyelték. Nem voltak rendszeres szkennelésük többparaméteres MRI-vel , és nem voltak véletlenszerű biopsziák szűrése ütemezetten. Ezek a betegek eléggé megmaradtak maguknak. Figyelembe véve ezt az elhanyagolható mértékű elhanyagolást, a csak 3 százalékkal megnövekedett metasztázis aránya valójában meglehetősen alacsonynak tűnik.
A felügyeleti technológia drasztikusan javult
Van egy másik meggyőző oka annak feltételezésére, hogy a tanulmányban közölt magasabb metasztázis arány túlbecsüli az aktív felügyelet veszélyét. A tanulmányba bevitt férfiak profilja nem jellemző azoknak a férfiaknak a típusára, akiket általában aktív megfigyelésre ajánlottak. A tanulmányban részt vevő férfiak több mint egynegyede 7 vagy annál magasabb Gleason-pontszámot, a prosztata digitális rektális vizsgálatánál észlelhető tapintható csomót vagy mindkettőt. Ez sokkal agresszívebb daganatprofil, mint általában a monitorozáshoz.
A műtét vagy a sugárzás technológiai fejlődése?
Mielőtt elhagynánk a túlélésről folytatott beszélgetésünket, és továbblépnénk az életminőség vitájára, még egy megfigyelésem is van. Kritizáltam a tanulmány módszertanát azzal, hogy a PSA monitorozásra támaszkodva nem megfelelő. De mi a helyzet a műtét vagy a sugárzás technikáival? A 2016-os technikával magasabb gyógyulási arányt várnánk, mint amit a tanulmányban résztvevők kaptak? A rövid válasz nem. Bár a robotműtéten végzett vizsgálatok gyorsabb gyógyulást jelentenek, a gyógyulási arányok és a szexuális és húgyúti helyreállítás aránya nem javult. A külső sugárzási sugárzással kapcsolatban a korszerű IMRT-vel végzett gyógyulási arányok és mellékhatások azonos tartományban vannak.
Az élet minősége akkor jár, ha a túlélés ugyanaz
Az aktív felügyelet folytatása csak akkor értelmezhető, ha az életminőség szempontjából értelmezhető. Az egyetlen ok, amiért lemondanak a gyógyító kezelésről, az a megalapozott aggodalom, hogy a normál szexuális és húgyúti funkció súlyosan károsodik. Ha a kezelésnek nem volt mellékhatása, mindenki kezelhetné; a férfiak továbbhaladhatták életüket, és elfelejtenék a rendszeres PSA ellenőrzésen kívüli ellenőrzést. Azonban foglalkozzunk a leggyakoribb kezelési problémákkal, az impotencia és az inkontinencia veszélyével.
Kérdőívek a kezelés előtt és után
Az életminőség értékelését végző kísérő tanulmányban a kezelést megelőzően 6 és 12 hónappal, majd ezt követően évente megkérdőjelezték a résztvevőket a szexuális funkciójukról és a vizelet-szabályozásról. Ebben az összehasonlításban a sebészeti beavatkozást az életminőség szempontjából legrosszabb lehetőségként azonosította. A kezelést megelőzően a férfiaknak csak 1 százaléka volt vizelet inkontinencia és szükséges abszorbens betétek. De ez a műtét után 6 hónappal 46 százalékra emelkedett, és lassan 17 százalékra emelkedett 6 évvel később. A sugárzás után hat év elteltével a férfiaknak csak 4 százaléka volt szükség. A megfigyelés alatt álló férfiak nyolc százaléka megkívánta a padot (ne feledje, hogy az aktív megfigyelés alatt álló férfiak közel 50 százaléka késett műtéten vagy sugárzáson esett át).
A kezelés hatása a szexuális funkcióra
Úgy vélem, hogy a szexuális funkcióra / hatásra vonatkozó tanulmányi eredmények közlése a legösszetettebb módja az, hogy a tanulmány közvetlen ajánlatát adja meg:
"A kiindulási alapon a férfiak 67 százaléka jelentett elégséges testmozgást az együttélésre, de 6 hónappal az aktív megfigyelőcsoportban 52 százalékra csökkent, a sugárzási csoportban 22 százalékra, a műtéti csoport 12 százalékára esett. A műtéti csoport minden időpontjában rosszindulatúnak mutatkozott, és bár 3 év alatt 21% -os volt a helyreállítás, ez a gyakoriság ismét 6 év alatt 17% -ra csökkent. A sugárzási csoportban 6 év volt 27 százalék. Az aktív monitoring csoportban az arány 3 év alatt 41 százalék volt, míg a 6. évben 30 százalék volt. "
Bár ezek a viszonylag idősebb férfiak idővel elkerülhetetlenül csökkennek a szexuális funkciók, az eredmények azt mutatják, hogy a műtétnek sokkal nagyobb negatív hatása van, mint a sugárzás vagy az aktív felügyelet. Amint a tanulmány is rámutatott, a korosztályban lévő férfiak egyharmada már a kezelés előtt már impotens. Mivel a korábban impotens férfiak nem tudnak nagyobb hatást fejteni a sugárzással, és más súlyos mellékhatások ritkák, úgy tűnik, hogy kevés motiváció van a sugárzás elkerülésére az olyan alcsoportban, akiknek már létező impotenciája van.
A két érdemleges tanulmány következtetései
Először is, az aktív megfigyeléssel járó túlélési arányok megegyeznek az azonnali műtét vagy a sugárzás 10 évvel. A 10 évnél hosszabb biztonság és túlélési arány biztosítása érdekében az aktív megfigyelést végző férfiaknak ki kell zárniuk a 7 vagy annál magasabb Gleason-fokozatú betegség jelenlétét a kiindulási értékhez tartozó, többparaméteres MRI-vel, amelyet évente leolvasható. Másodszor, a sugárzás túlélési aránya megegyezik a műtéttel, de jóval kevesebb vizelet- és szexuális mellékhatással rendelkezik. A szexuális mellékhatások mellett a sugárzás is rendkívül jól tolerálható. Ha a kezelés szükséges, a sugárzás sokkal jobb módja a prosztatarák kezelésének, mint a műtétnél.