Mivel az újonnan diagnosztizált prosztatarák három különböző kockázati kategóriája létezik, az alacsony, közepes és magas optimális kezelés változik. Általánosságban elmondható, hogy megközelítésünk szerint aktív kockázatfelmérést ajánlunk az alacsony kockázattal járó betegek, a közbenső rizikójú betegek számára készült vetőmag-implantátumok és a vetőmag-beültetés, valamint a magas kockázati kategóriába tartozó férfiak további terápiája. Ezek a döntések olyan kutatásokon alapultak, amelyek összehasonlították a különböző kezelések eredményeit.
Sebészeti vagy sugár sugárzás?
Sok szakértő azonban nem ért egyet. Hagyományosan csak kétféle terápiás opciót, sebészeti beavatkozást vagy sugárzási sugárzást ismertetnek sebészek és sugárterapeuták, az általános orvosok, akik általában prosztatarákkal kezelik a férfiakat. Aktív megfigyelés vagy radioaktív magvak, más néven brachyterápia gyakran elhagyják a vitát.
Évek óta a hangsúly a műtét és a sugárzás között folyik, és a kérdés az, hogy "van-e valami jobb lehetőség?" És a "jobb" kifejezés alatt azt értjük: melyik kezelésnek van a legmagasabb gyógyulási aránya és a legalacsonyabb hatása a vizelet és a szexuális funkció?
Régóta azt gyanítják, hogy a műtét és a sugárzás hasonló eredménnyel jár, de minőségi tudományos összehasonlítások annak megállapítására, hogy az egyik valamivel jobb, mint a másik hiányzott. Ezért a betegek és az orvosok egyaránt emocionális és személyes érvelést alkalmaztak a tájékozott, ésszerű döntéshozatal felett.
Azonban a választ kereső férfiak most egy újszerű fejlesztéssel áldottak meg - egy fej-to-head, randomizált klinikai vizsgálat közzététele a műtét, a sugárzás és az aktív felügyelet összehasonlításában.
A randomizált vizsgálatok különlegesek, mivel egy konkrét kérdésre válaszolnak prospektív módon, elősegítve a torzítások kiküszöbölését, átfogó probléma a retrospektív vizsgálatokkal (a vizsgálatok és a sugárzás összehasonlításának több mint kilencven százaléka retrospektív).
Ennek oka olyan kevés prospektív vizsgálat, hogy a kutatóknak olyan betegeket kell találniuk, akik véletlenszerűen kiválasztják a kezelésüket. Az alábbiakban leírt vizsgálatban a férfiaknak figuratívan "szúrórajzokat" kellett készíteniük annak meghatározására, hogy ki végezhetne műtétet, sugárzást vagy megfigyelést a "randomizáció" elnevezés alatt.
Számos retrospektív vizsgálat már létezik, és megpróbálja összehasonlítani a sugárzás és a műtét eredményeit. Sok szennyező tényező azonban szennyezett, például a betegek egyenlőtlen kora. Jellemzően a fiatalabb férfiak műtétre vannak szánva, és az idősebb férfiakat sugárzással kezelik.
Az ilyen összehasonlítások tisztességtelenek, mivel közismert, hogy a fiatalabb férfiaknak jobb eredményük van, függetlenül attól, hogy milyen típusú kezelést alkalmaznak. Eddig, mivel az egyetlen "tudományos adat" volt az egyenlőtlen csoportokból származó retrospektív adatok, az orvosok szabadon választhattak bármilyen retrospektív tanulmányt, amely támogatja személyes elfogultságukat annak védelme érdekében, hogy az egyik kezelés magasabb legyen a másiknál.
Aktív megfigyelés
Tehát miért nem létezett olyan leendő adat, amely összehasonlította a műtétet, a sugárzást és az aktív felügyeletet? Először is, ezek a kísérletek nagyon drágák. Több száz embert kell ellenőrizni több mint tíz éve.
Másodszor, nehéz megtalálni azokat a férfiakat, akik hajlamosak szúrásra szedni a kezelés kiválasztásához. Harmadszor, mivel a próbák olyan sokáig tartanak, hogy érettek, egy ilyen kísérlet megtervezéséhez visionárius fényesség szükséges ahhoz, hogy a vizsgálat által megválaszolt kérdés továbbra is 15 év legyen a jövőben.
Annyira nehéz, mint a véletlenszerű, jövőbeni vizsgálatok finanszírozása és végrehajtása, kétségbeesetten szükségesek. A véletlen besorolásos vizsgálatok hiánya szinte mindig ellentmondásokat és határozottságot eredményez. Végleges információ nélkül a kezelés kiválasztása döntően pénzügyi megfontolásokon alapul - a legjobbat nyújtó kezelés a legnépszerűbb lesz.
Tehát a műtét, a sugárzás és az aktív felügyelet kezelési eredményeit közvetlenül összehasonlító, több randomizált tanulmány közelmúltbeli közzététele valóban történelmi. Ezek olyan mérföldkő események, amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy végül megtudjuk az igazi alapvonalat.
2016 szeptemberében a New England Journal of Medicine megjelentett egy cikket, amelynek címe: "10 éves eredmények a megfigyelés, a sebészet vagy a radioterápia után lokalizált prosztatarákra". Ebben a kísérletben 1650 férfi véletlenszerűen aktív megfigyelésre, műtétre vagy sugárzásra került, és tíz évig követte őket. A kísérletben részt vevő férfiak típusai jellemzőek voltak az átlagos emberre, akinél korai stádiumú megbetegedés diagnosztizálta a PSA szűrést . Mediankoruk 62 volt. A medián PSA 4,8 volt.
A férfiak háromnegyedének semmi sem volt érzékelhető a digitális prosztata vizsgálatára, és az egynegyednek tapintható rendellenessége volt. A férfiak kissé több mint háromnegyede Gleason hatodik helyet kapott. A férfiak egyötöde a Gleason 7-es, a negyven férfi közül pedig egy nagy Gleason-pontszámot ért el, 8-tól 10-ig.
Miután beleegyeztek abba, hogy részt vegyenek a vizsgálatban , a férfiakat azonnali műtétre, közvetlen sugárzásra vagy aktív megfigyelésre osztották fel. A megfigyelésre kijelöltek rendszeresen felügyelték a betegségüket, hogy szükség esetén megkezdhessék a kezelést.
Az ezt követő 10 éves megfigyelési időszakban a felügyelet alatt álló férfiak körülbelül fele későbbi műtéten vagy sugárkezelésen ment keresztül. Érdekes módon a kezelésben részt vevõ férfiak többsége inkább érzelmi, mint racionális okokból tette ezt. Más szavakkal úgy döntöttek, hogy kezelést végeznek, bár a legtöbb esetben nem volt bizonyíték arra, hogy betegségeik előrehaladtak.
Mindhárom kezelési csoportot a prosztatarákra vonatkozó mortalitás figyelemmel kísérte. Tíz év elteltével a prosztatarákkal összefüggő 17 haláleset a három csoportban egyenletesen terjedt el - minden csoportban 1 százalékos arányt, míg a prosztatarákon kívül más okból 169 haláleset történt. A 17 haláleset közül kilencnek volt olyan betege, akiknél a Gleason pontszám 7 vagy annál magasabb volt. A mortalitást 8 férfiban jelentették Gleason 6-mal, de mivel ezt a vizsgálatot sok évvel ezelőtt tervezték, a diagnózis inkább véletlen biopsziára támaszkodott, mint a multiparaméteres MRI-vel végzett képalkotáson. Több vizsgálat egyértelműen kimutatta, hogy a véletlenszerű biopszia sokkal gyakoribb, mint a több paraméteres MRI.
A legfontosabb elvenni ebből a kísérletből az volt, hogy mindhárom csoport között 10 év alatt nem volt különbség a halálozási arányokban.
Vegye ki a tanulmányt
Tehát ezen új és nagyon megbízható adatok szerint a tízéves mortalitás statisztikailag ugyanaz marad, függetlenül attól, hogy a beteg műtétet, sugárzást vagy aktív felügyeletet választ. Mi a helyzet az életminőséggel? A fentiekhez hasonló társkereső cikket is közzétettek a New England Journal ugyanazon a napon, amely az életminőségre vonatkozó eredményeket jelentette a szexuális és húgyúti funkciók mindhárom kezelésére vonatkozóan. Ami a szexuális funkciót illeti, a vizsgálatba bevont férfiak kétharmada hatékony volt a terápia megkezdése előtt. Egy év elteltével a potenciálisan megmaradó férfiak százalékos aránya, azaz "az együttérzéshez elég szilárd" erezet volt a következő:
- Aktív megfigyelés = 49 százalék
- Külső sugárzás = 38 százalék
- Radikális prostatectomia = 15%
Egy évvel a vizsgálat megkezdését követően a férfiakat is kérdezték a szivárgás jelenlétéről vagy hiányáról, amely a párnák használatát igényelte. A férfiak egy százaléka jelentette a párnák használatát a vizsgálat kezdete előtt. A túlzott éjszakai vizelés miatt felmerülő problémák mindhárom csoportban azonosak voltak, és a kezelés után is így maradtak. Egy év elteltével azoknak a százalékos aránya, akik használtak párnákat:
- Aktív megfigyelés = 4 százalék
- Külső fénysugárzás = 4 százalék
- Radikális prostatectomy = 26%
A fenti két kísérlet eredményeit ötvözve most már válaszolhatunk arra a kérdésre, hogy melyik kezelésnek van a legmagasabb gyógyulási aránya a legkevesebb mellékhatással? A sebészet, a sugárzás és az aktív megfigyelés ugyanazokkal a túlélési eredményekkel jár, de az aktív felügyelet a legkevesebb mellékhatással jön ki .
Az egyik legfontosabb hátránya az volt, hogy a fenti kísérletben az aktív megfigyelési kar tekintetében a rák előrehaladása, azaz a metasztázis előfordulása kevésbé volt jellemző a férfiaknál, akik műtétet vagy sugárzást végeztek a 13 megfigyelés alatt álló férfiakkal szemben, míg a 16 és 33 férfi között. Ezért, ha teljesen figyelmen kívül hagyjuk az életminőséget, és a "gyógyulási arányt" mint "a rák előrehaladtával szemben", a túlélés helyett a megfigyelőcsoport valamivel rosszabb, mint a műtét vagy a sugárzási csoportok, a műtét és a sugárzás közötti különbség nélkül .
Azonban - amint fentebb megjegyeztük - a 15-20 évvel ezelőtt tervezett próbák értelmezésének egyik problémája az, hogy a potenciálisan elavult technológiára támaszkodnak. A műtét és a sugárzás gyógyulási sebessége nagyon kicsi, ha van ilyen, az utóbbi 15 évben.
Az aktív felügyelet alatt álló férfiak megfigyelési technológiáját azonban nagymértékben javította a pontos képalkotás a multiparaméteres MRI segítségével. A modern képalkotás nagymértékben csökkenti a nem várt, magas színvonalú betegség hiányát, amely gyakori probléma a véletlenszerű biopsziás megfigyelésen alapuló megfigyeléssel. Manapság a multiparaméteres MRI technológia biztosítja a pontos kategorizálást annak érdekében, hogy csökkentse az esetleges rák előrehaladásának kockázatát azok számára, akik aktív felügyeletet kívánnak folytatni.
Radioaktív magvető implantátumok
Egy másik jelentős technológiai áttörés volt annak a felismerése, hogy a radioaktív mag beültetése nagyobb keményedési sebességet eredményez, mint a hagyományos sugárzási sugárzás. Egy másik közelmúltban megjelent mérföldkő-tanulmányban, amely összehasonlította a sugárzás kimenetelét önmagában a sugárzás és a vetőmag-implantátum között, a vetőmag-beültetésnél a gyógyulási arányok lényegesen magasabbak voltak. Mindegyik férfi ebben a kísérletben kedvezőtlen típusú köztes kockázatú vagy nagy kockázatú prosztatarákot tartalmazott.
A kezelést követő öt év elteltével a sugárzási sebzés önmagában 84% volt, míg a sugárzás sebessége 96% volt. Kilenc év elteltével a vetőmag előnye még ennél is nagyobb volt. Vetőmag nélkül a gyógyulási arány csak 70% volt, míg a sugárzás és a magvak kombinációját megkapó férfiak 95% -a meggyógyult.
Nyilvánvaló, hogy a vetőmag-implantátumok jelentősen növelik a gyógyulási arányokat. Van még egy új próba, amely megvizsgálja, hogyan vetőmag-implantátumok mindent magukban, bármilyen sugárzás sugárzás nélkül. Ez a kísérlet 558 embert vizsgáltak meg randomizáltan a sugárzás és a magvak között magvakkal szemben. Az átlagos Gleason- pontszám 7 volt, a PSA pedig általában 10-nél kevesebb volt. A kezelést követő öt év alatt a kúra aránya mindkét csoportban 85, illetve 86% volt.
A hosszú távú mellékhatások azonban kevésbé voltak magokkal, 7 százalékkal, szemben a kombinációban részesülő férfiak 12 százalékával. Ez a kísérlet azt mutatja, hogy a maghoz hozzáadott sugárzás szükségtelen és mérgezőbb, mint maga a vetőmag-sugárzás.
Az adatok értelmezése
Mit kell tennie, mint egy beteg, hogy elveszi ezeket az adatokat? A prosztatarák 3 kategóriáját figyelembe véve, azok számára, akik megfelelnek a profilnak, az aktív felügyelet általánosságban a legjobb kezdeti lépés az alacsony kockázatú betegek számára. A legkevesebb mellékhatás és ugyanaz a mortalitási eredmény, mint azok, akik műtétet vagy sugárzást választanak. Most, hogy pontos módjuk van arra, hogy átvizsgáljuk ezeket a férfiakat magas színvonalú betegségre multiparaméteres MRI-vel, az aktív megfigyelés még vonzóbbá válik.
Közép és magas kockázatú prosztatarákban szenvedő férfiakat vetőmag-implantátummal kell kezelni. A kiegészítő sugárzási sugárzás szükségességét komolyan kell megkérdőjelezni. Most, hogy hiteles adatokat szolgáltatnak ezeknek a kevésbé invazív megközelítéseknek a támogatására, mind a bizonytalanság, mind a körülményeket körülvevő kezelési kiválasztás nagymértékben enyhíthető.
> Források:
> American Cancer Society. Túlélési ráta a prosztatarákra.
> Cooperberg MR. A prosztatarák hosszú távú aktív felügyelete: válaszok és kérdések. J Clin Oncol. 2015-ig; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10 éves eredmények a lokalizált prosztatarákban végzett megfigyelés, műtét vagy radioterápia után. N Engl J Med. 2016.