Mi a legfélelmetesebb a rákban? Sokak számára ez az esély, hogy a rák a műtét után visszatérhet. A leggyakoribb daganatok, vastagbél, mell, agy, melanoma vagy tüdő például - ezek a recidivációk szinte általánosan halálos kimenetelűek. A prosztatarák azonban más. Nehéz elhinni, de a relapszusos betegségben szenvedő férfiak nagyobb valószínűséggel meghalnak az idősebb korosztályból, mint a prosztatarákból.
A prosztatarák más
Miért különbözik a prosztatarák relapsusa? Néhány ok. Először is, nő és lassabban terjed, mint más típusú rák. Másodszor, a tesztoszteron inaktiválására szolgáló gyógyszerek (hormonális blokád) sokkoló hatásúak. A férfiak átlagban 10 évre elengednek reményt! De ami a leginkább egyedülállóvá teszi a prosztatarákot, az a prosztata mirigyben termelt fehérje, amelyet prosztata-specifikus antigénnek neveznek, más néven PSA-ként.
A PSA elképesztő
Annak ellenére, hogy a PSA mennyiségét a vérben a rák szűrésére súlyosan megkérdőjelezték, a PSA az arany standard a relapszusos betegség kimutatására. Tény, hogy más típusú ráknak semmi sem közelíti meg a PSA pontosságát. A PSA mikroszkópos rákot észlel. Sajnálatos módon más daganatos megbetegedések csak akkor mutathatók ki, ha a visszatérő tumorok elég nagyok ahhoz, hogy szabad szemmel láthatóak legyenek.
Ahhoz, hogy a tumorok vizualizálásra legyenek szkennelve, azoknak több mint fél hüvelyk átmérőjűnek kell lenniük, és legalább egymilliárd ráksejtet kell tartalmazniuk. A PSA vérvizsgálata viszont 100 000 sejtes rekonstrukciót észlel.
A PSA duplázási ideje pontosabb, mint a Gleason pontszám
A PSA-val való visszatérés kimutatása a lehető leghamarabb lehetőséget teremt a relapszus súlyosságának meghatározására.
A PSA ismételt, szekvenciális tesztelésével havi vérhúzással - a PSA növekedésének mértéke pontosan meghatározható. A PSA duplája milyen gyorsan mutatja a visszaesés mértékét. Ez az információ nagyon fontos, mert az alacsony fokú relapszusokat nagyon eltérő módon kezelik, mint a jó minőségű relapszusokat.
A legtöbb ember ismeri a Gleason osztályozási rendszert, a legelterjedtebb módszert a rák osztályozásához az újonnan diagnosztizált férfiaknál, vagyis a relapszus előtt . A Gleason rendszerrel a rákos sejteket egy speciális orvos, aki patológusnak nevezik. A patológus a mikroszkóp alatt megvizsgálja a biopsziás mintát, és a rákot egy osztályba sorolja . A Gleason rendszer a legerősebb prognosztikai mutató az újonnan diagnosztizált prosztatarák osztályozására, és nagyon fontos szerepet játszik az újonnan diagnosztizált férfiak optimális kezelésének meghatározásában. A relapszusos prosztatarákban azonban a PSA duplázási ideje egyszerűen felülírja a Gleason pontszám pontosságát. A rák növekedési ütemének ismerete a legpontosabb módszer a rák agresszivitásának felmérésére, és szerencsére a PSA ezt pontatlan pontossággal határozza meg.
Miután a PSA megduplázódási ideje feltárja a visszaesés súlyosságát, egy kezelési stratégiát hajtanak végre.
A kezelés drasztikusan változik a relapszus fokától függően, így az alábbiakban tárgyaljuk az optimális kezelési módokat az egyes relapszusstílusok esetében.
Alacsony fokú relapszis
Leíró jellegű célokból három különböző fokozatú relapszus leírható: alacsony, közepes és magas. A kezelés kiválasztásának alapja a relapszus minősége. Néhány visszaesés például olyan alacsony fokozatú, hogy egyáltalán nincs szükség kezelésre. Ez akkor fordul elő, ha a PSA több mint egy évet igényel, hogy megkétszereződjön. Ha a duplázási idő lassú, akkor a legjobb megoldás a kezelés megállítása és a PSA három-hat hónapon keresztül történő folyamatos ellenőrzése.
Ezen betegek közül sokan a kezelést korlátlanul hagyják el.
Intermediate-Grade Relapse
Amikor a férfiaknak PSA-duplázási ideje van, ami némileg gyorsabb, mondjuk a hat-tizenkét hónapos tartományban, általában a terápia valamilyen formájára jelöltek. Történelmileg a kezelés vakveszteségből állt a szervezet azon területére, ahol a prosztata a eltávolítása előtt volt. A célzott terület a prosztata fossa. Néha az így alkalmazott sugárzás gyógyító hatású lesz. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyógyulási arányok a legjobbak, ha a sugárzás a PSA feletti 0,5% fölé emelkedik. Mint sokféle rákterápia, a korábbi kezelés elkezdődött, annál jobb működik.
Hormonal terápia
Ha a sugárzás sikertelen, a hormonkezelés a következő védelmi vonal. A legáltalánosabb megközelítés az, hogy egy hatóanyagot válasszunk az aktív, többé-kevésbé egyenlő hatékonyságú Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon vagy Zoladex hatóanyagok hosszú listájáról. Ezeket az injektálható gyógyszereket rendszerint biztonsági másolatként hajtják végre, ha a sugárzás nem képes az emelkedő PSA-t szabályozni. A prosztataráksejtek megkövetelik a tesztoszteron túlélését, és ezek a gyógyszerek a tesztoszteron csökkentésével járnak. A tesztoszteron rákos sejtjeinek megvonása megöli őket. A hormonális blokád tartós daganatellenes hatást vált ki, amelyet átlagosan 10 évig tart fenn, feltételezve, hogy a kezelés korai, vagyis a csontáttétek megjelenése előtt indul. A betegségellenőrzés időtartama jóval rövidebb, ha a prosztatarákot a kezelés megkezdése előtt a csontokba be lehet lépni.
Időszakos terápia
Az alacsony tesztoszteronnal járó mellékhatások csökkentése érdekében rendszeres időközönként gyakoriak a szünetek. A szokásos megközelítés az, hogy a Lupron-t hat-nyolc hónapon keresztül alkalmazzák, majd szünetet tartanak. Általában a PSA a kezelés megkezdésétől számított hat hónapon belül kevesebb, mint 0,1. Miután a gyógyszer leállt, és hatásai elfogytak, a tesztoszteron lassan felépül és a PSA felemelkedik. A Lupron második ciklusa akkor kezdődik, amikor a PSA előre meghatározott küszöbértékre emelkedik, mondjuk három és hat között. Tanulmányok bizonyítják, hogy ez a szakaszos megközelítés hatékonyan szabályozza a rákot, csakúgy, mint a Lupron folyamatos adagolását.
A hormonterápia enyhébb típusa
Néha enyhébb, orális hormonkezelési formák, mint például a Casodex (bicalutamide), Avodarttal vagy anélkül (dutesterid), helyettesíthetik a Lupront a mellékhatások csökkentésére. Ez a fajta megközelítés előnyös lehet például az idősebb vagy krónikus betegek esetében. A standard injektálható típusú hormonterápiahoz kapcsolódó leggyakoribb mellékhatások - a fáradtság, a gyengeség és a súlygyarapodás - általában kevésbé súlyosak. Azonban van egy mellékhatás, amely gyakoribb a Casodex-mellnövekedéssel szemben. Ez a probléma azonban ellensúlyozható egy, a Femara nevű ösztrogén blokkoló tablettával szemben. Alternatív megoldásként, a Casodex előtt a mellrészben alkalmazott sugárterhelés mérsékelt dózisa általában megakadályozza a mellnagyobbítást.
Magas fokú relapszis kezelése
A relapszusos prosztatarákban szenvedő férfiak, akiknek a PSA megkétszereződése kevesebb, mint hat hónap, kellemetlenebb helyzetbe kerülnek. Ha a betegséget nem ellenőrzik hatékony terápiával, akkor a rák valószínűleg gyorsan terjed és életveszélyes lesz. Itt a legkörültekintőbb terápiás megközelítés egy olyan agresszív terv elfogadása, amely egyidejűleg adott kezelések kombinációjára támaszkodik, vagy többmódú megközelítéssel. Ennek a cikknek a fennmaradó része foglalkozik a magas fokú relapszusok kezelésével.
A legkorszerűbb vizsgálatokat
Az első lépés az optimális beolvasási technológia használata annak meghatározására, hogy hol található a szervezetben a rák. Jelenleg a rendelkezésre álló legfrissebb nyirokcsomó-vizsgálatok (a nyirokcsomók általában az első áttétek helyszíne) a C 11 Acetate vagy a C 11 Choline PET vizsgálat. Sajnos az Egyesült Államokban ezek a vizsgálatok csak a Phoenix Molecular vagy a Mayo klinikán állnak rendelkezésre. Nemrégiben szélesebb körben elérhető az új típusú PET-vizsgálat, az Axumin . Az Axumin és a C 11 PET relatív pontosságát összehasonlító tanulmányok folyamatban vannak. A Gallium 68 PSMA egy újabb, újabb típusú PET-vizsgálata mostantól az Egyesült Államok különböző központjaiban végez klinikai vizsgálatokat.
A nyirokcsomók mellett a prosztatarák előrehaladása gyakran terjed a csontokra. Nem szabad túlzott hangsúlyt fektetni a korai betegségek kimutatására szolgáló pontos beolvasások fontosságára. A közelmúltban a csontvizsgálat technológiája nagymértékben javult az új F 18 PET technológiával. Amikor csak lehetséges, az F 18 PET csontvizsgálatot kell használni, nem pedig a régebbi Technisium 99 módszertant. A PET-szűrések a prosztatarák számára forradalmian új fejlesztés, amely lehetővé teszi az orvosok számára a potenciálisan gyógyító sugárzás sokkal intelligensebb alkalmazását.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Miután a betegség mértékét pontos beolvasással határozták meg, feltételezve, hogy a metasztázisok száma viszonylag korlátozott (legfeljebb öt), az első lépés a Lupron plus Casodex-kezelés megkezdéséhez azzal a tervvel, hogy legalább egy év. Általában néhány hónappal a Lupron elindítása után a sugárzás az ismert metasztatikus helyekre (a szkennelés során észleltek) és a további "vak" sugárkezeléssel együtt jár a prosztata fossa és a "normál" kismedencei nyirokcsomók számára. A testnek ezeket a területeit kezelik, mert ezek a mikroszkópos betegségek leggyakoribb helyszínei, és még a modern PET-beolvasások is elhanyagolhatják a rák kimutatását.
Mikroszkopikus betegség a sugárterepen kívül
A vizsgálatok egyértelműen azt mutatják, hogy amikor a sugárzás a betegség ismert helyszíneire irányul, általában a rák sterilizálása történik ezeken a helyeken. Tehát a kezelési hibák általában a test más részein észlelt kis mennyiségű mikroszkopikus betegséggel kapcsolatosak, a rendelkezésre álló legjobb szkennelési technológia ellenére. Ezért, amikor ezekkel a veszélyesebb prosztatarák típusokkal foglalkozik, amelyek nagyon gyorsan megduplázódnak, agresszív stratégiát alkalmazva olyan szisztémás gyógyszereket alkalmaznak, amelyek rákellenes hatással rendelkeznek az egész szervezetben, nagyon sok értelme van. Amint azt korábban már említettük, a rákellenes terápia a leghatékonyabb a kezelés kezdeténél, miközben a betegség még mindig mikroszkópos.
Többszörös gyógyszerek a mikroszkopikus betegségek felszámolására
Mivel a Lupron és a Casodex lehetnek a kezelési játékban ilyen szerves szereplők, egyesek talán kíváncsiak lesznek más típusú hatékony rákellenes terápiák létezésére. Amikor a kérdést így alakítják ki, két gyógyszer azonnal eszébe jut, Zytiga és Xtandi. Ezek az erős hatóanyagok bizonyították rákellenes hatékonyságát, még akkor is, ha olyan embereket kezelnek, akiknek a rák kialakulása ellenáll a Lupron-nak! Figyelembe véve, hogy kényelmes orális hatóanyagok kezelhető mellékhatásprofilokkal, logikus, hogy fontolóra vegyük a Zytiga vagy Xtandi helyettesítését a Casodex számára.
Mi a kemoterápia?
A gyógyszerek kombinációján kívül, az előző bekezdésben ismertetett megközelítés mellett, a jelentések azt is jelzik, hogy a kemoterápia hozzáadása a Taxotere nevű gyógyszerkészítménnyel tovább növelheti a túlélést. Bár az ilyen következtetések előzetesek, a Taxotere Xtandi-val vagy Zytigával való kombinációját értékelő tanulmányok azt mutatják, hogy ez a megközelítés megvalósítható lehet.
Következtetés
Azok a férfiak, akiknek a prosztatarák a műtét után visszatér, nem tudnak egy egyforma méretű kezelést alkalmazni. Amikor a PSA duplázási ideje nagyon lassú, a férfiak biztonságosan megtekinthetők. Ha a PSA duplázási ideje valamivel gyorsabb, a sugárzás, a Lupron vagy mindkettő hatékonyan megelőzheti a betegség progresszióját több mint egy évtizede. Az agresszív recidensekkel rendelkező férfiaknak nagyon gyors PSA-duplázási idővel kell jelezniük, hogy erősen vegyék figyelembe a többszörös terápiák kombinációjának azonnali megkezdését.
> Források:
> Kishan AU et al. Klinikai eredmények a Gleason score 9-10-es sugárterápiás vagy radikális prosztatactomiával kezelt prosztata-adenokarcinóma esetén: több intézményi összehasonlító elemzés. Európai Urológia . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Az androgén deprivációs terápia időtartama nagy kockázatú prosztatarákban: randomizált vizsgálat. Journal of Clinical Oncology. 31.18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Positron emissziós tomográfia C11-acetáttal tumor kimutatására és lokalizációjára prosztata-specifikus antigén relapszusú betegeken a radikális prostatektómia után. Urológia . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. A gm-csf, az alacsony dózisú ciklofoszfamid és a celekoxib retrospektív értékelése a psa megduplázódási idején (dt) a prosztatarákban szenvedő férfiaknál és a psa-műtét vagy sugárzás utáni relapszus után. Journal of Clinical Oncology . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.