A Medicare és sok egészségbiztosító kórházakat fizetnek a DRG-k vagy diagnosztikai csoportok használatával . Ez azt jelenti, hogy a kórház a bejutott beteg diagnózisa alapján kerül kifizetésre, nem pedig annak alapján, hogy valójában a kórházi betegnek gondoskodott-e.
Ha egy kórház a pácienst kezeli, miközben kevesebb pénzt költ, mint a betegség DRG-fizetése, akkor a kórház profitál.
Ha a kórházi beteg kezelése során a kórház több pénzt költ, mint a DRG kifizetés, akkor a kórház pénzt veszít a beteg kórházi ápolására. Ennek célja az egészségügyi ellátás költségeinek a kórházi betegek hatékony ellátásának ösztönzése.
Miért kell Care Hogyan határozza meg a DRG-t?
Ha páciensek vagyunk, megértjük, hogy milyen tényezők befolyásolják a DRG-feladatot, segíthet megérteni kórházi számláját, mit fizet az egészségbiztosító vagy a Medicare, vagy miért kaptak egy adott DRG-t.
Ha orvos vagy, mint beteg, akkor megértheti a DRG hozzárendelésének folyamatát, és segít megérteni, hogy az orvosi nyilvántartásban szereplő dokumentáció milyen hatást gyakorol a DRG-re és milyen gyógyszert kap a Medicare az adott beteg kórházi kezelésére. Segít megérteni, hogy a kódozók és a megfelelő személyzet miért kérdezik fel a kérdéseket.
A DRG meghatározásának lépései
Ez egyszerűsített lefutása azon alapvető lépéseknek, amelyeket egy kórházi kódoló használ a kórházi beteg DRG-jének meghatározására. Nem ez a helyzet a kódoló által. a való világban a kódozók sok segítséget nyújtanak a szoftverektől.
- Határozza meg a páciens befogadásának fő diagnózisát.
- Határozza meg, hogy van-e műtéti eljárás.
- Határozza meg, hogy vannak-e komolyabb komorbid állapotok vagy komplikációk. A komorbid állapot egy további orvosi probléma, amely a fő egészségügyi problémával egyidejűleg történik. Lehet, hogy ez egy kapcsolódó probléma, vagy teljesen független.
Egy példa
Tegyük fel, hogy idős Mrs. Gomez kórházba jön egy törött combcsont nyakával, amelyet általánosabban ismert, mint egy törött csípő . Szükség van műtétre, és teljes csípőcsonton megy keresztül. Miközben a csípőműtétéről gyógyul meg, krónikus szívproblémája fellángol, és akut szisztolés pangásos szívelégtelenséget alakít ki. Végül az orvosai megerőszakolják Mrs. Gomez szívelégtelenségét, jól gyógyul, és kórházi rehabilitációs létesítménybe engedik az intenzív fizikoterápiához, mielőtt hazaérnek.
Mrs. Gomez fő diagnózisa a combcsont nyakának törése lenne. A sebészi beavatkozása a fő diagnózisához kapcsolódik, és teljes csípőcsere. Emellett nagy komorbid állapotban van: akut szisztolés pangásos szívelégtelenség.
Ha a kódoló ezeket az információkat a szoftverbe dugja be, akkor a szoftver egy 469-es DRG-t ír ki, amelynek címe: "Az íves csuklócsere vagy az alsó szélesség visszahelyezése az MCC-vel".
Bővebben az 1. lépésről: Fődiagnosztika
A DRG hozzárendelésének legfontosabb része a helyes fődiagnosztika. Ez egyszerűnek tűnik, de kemény lehet, különösen akkor, ha a páciensnek számos különböző egészségügyi problémája van egyidejűleg. A CMS szerint "a fő diagnózis az a feltételt jelenti, hogy a vizsgálat után elsősorban a felvételért felelős."
A fő diagnózisnak olyan problémát kell jelentenie, amely a kórházba való bejutáskor volt jelen; ez nem lehet valami, ami a felvétel után alakult ki. Ez bonyolult lehet, mivel néha az orvosod nem tudja, mi a te tényleg rossz , amikor beismered a kórházba.
Például talán bevetik a kórházba hasi fájdalommal, de az orvos nem tudja, mi okozza a fájdalmat. Rengeteg időt vesz igénybe, hogy megállapíthassa, hogy vastagbélrákja van, és hogy a vastagbélrák okozza a fájdalmat. Mivel a vastagbélrák jelen volt a felvételkor, bár az orvos nem tudta, mi okozta a fájdalmat, amikor bevezették, a vastagbél rák lehet a fő diagnózis.
Bővebben a 2. lépésről: Sebészeti eljárás
Bár ez úgy tűnik vágott és száraz, mint a legtöbb dolog az egészségbiztosítás és a Medicare, ez nem így van. Van néhány szabály, amely meghatározza, hogy a sebészeti beavatkozás milyen hatással van a DRG-re.
Először is, a Medicare meghatározza, mi számít sebészeti eljárásnak a DRG hozzárendelésére, és mit nem számít sebészeti eljárásnak. Néhány dolog, ami úgy tűnik, hogy a műtétet végző páciensnél a sebészi beavatkozás nem számít sebészeti beavatkozásnak a DRG hozzárendelésekor.
Másodszor, fontos tudni, hogy a szóban forgó sebészeti eljárás ugyanazon a fő diagnosztikai kategóriában van-e, mint a fő diagnózis. Minden fő diagnózis egy nagy diagnosztikai kategóriába tartozik, nagyjából a testrendszerek alapján. Ha a Medicare úgy ítéli meg, hogy a sebészeti beavatkozás ugyanazon fő diagnosztikai kategórián belül van, mint a fő diagnózis, akkor a DRG más lesz, mint ha a Medicare úgy ítéli meg, hogy a sebészeti beavatkozás nem kapcsolódik a fő diagnózishoz. A fenti példában Mrs. Gomeznél a Medicare úgy véli, hogy a csípőpótló műtét és a törött csípő ugyanabban a fő diagnosztikai kategóriában van.
Bővebben a 3. lépésről: Comorbid állapotok és szövődmények
Mivel több erőforrást és valószínűleg többet költ, hogy olyan betegnek gondoskodjon, mint Mrs. Gomez, aki egyaránt törött csípő és akut pangásos szívelégtelenséggel rendelkezik, mint egy törött csípőjű beteg és egyáltalán nem probléma kezelésére, sok DRG ezt veszi figyelembe kell venni. A Medicare még különbséget tesz a súlyos komorbid állapotok között, például az akut pangásos szívelégtelenségben vagy szepszisben, és olyan nem túl komorbid állapotokban, mint a krónikus COPD akut felbukkanása, mivel a komorbid állapotok nagyobb erőforrásokat igényelnek, mint a nem túl komorbid körülmények. . Ilyen esetekben három különböző DRG-k lehetnek: DRG triplet:
- Alacsonyabb kifizető DRG a fődiagnózisra komorbid körülmények vagy komplikációk nélkül.
- Közepes fizető DRG a fődiagnózis számára egy nem túl komorbid állapotban. Ezt DR-nek hívják CC-vel vagy c omorbid c ondition-val.
- Egy magasabb fizetős DRG a legfontosabb diagnózishoz, amely komolyabb komorbid állapotban van, az úgynevezett DRG egy MCC-vel vagy m ajor c omorbid c onditionval.
Ha orvos vagy, aki kérdéseket kap a kódolótól vagy a megfelelőségi osztálytól, a fenti kérdések közül sok arra irányul, hogy meghatározza, hogy a beteg a kórházi tartózkodás ideje alatt kezeli-e a CC-t vagy az MCC-t, diagnózis.
Ha páciens a törvényjavaslatát vagy a juttatások magyarázatát vizsgálja, és az Ön egészségbiztosítója a DRG fizetési rendszer alapján kórházi ellátásokért fizet, látni fogja, hogy ez a DRG címében szerepel. A DRG cím, amely magában foglalja az "MCC" vagy a "CC" azt jelenti, hogy a kezelése a fő diagnózis, amit beismertek, a kórház is használta erőforrásait kezelésére komorbid állapot kórházi tartózkodása alatt.