A DRG vagy a diagnosztikahoz kapcsolódó csoportosulás az, hogy a Medicare és néhány egészségbiztosító hogyan kategorizálják a kórházi ellátási költségeket és meghatározzák, hogy mennyit kell fizetni a beteg kórházi tartózkodásáért. A kórházi ápolásra váró kórház fizetése helyett a Medicare a beteg DRG-jének vagy diagnózisának megfelelően rögzített összeget fizet a kórháznak.
Ha a kórház a páciensnél kevesebbet költ, mint a DRG kifizetés, akkor profitot jelent. Ha a kórház többet költ, mint a páciens kezelésével járó DRG kifizetés, akkor elveszíti a pénzt.
Háttér
Évekkel ezelőtt, amikor kórházban maradt, a kórház számlát küldött a Medicare vagy a biztosítótársaságnak, amely minden Band-Aid, röntgen, alkoholos törlőkendő, bedpan és aszpirin díjat tartalmazott, valamint szobatámogatást minden nap kórházban voltál. Ez arra bátorította a kórházakat, hogy a lehető leghosszabb ideig kórházba szálljanak, és a lehető legtöbbet tegyen annyira a kórházban. Végül is, minél hosszabb ideig voltál a kórházban, annál több pénzt kapott a kórház a teremdíjakért. Minél több eljárást végeztek a kórházban, annál több sávszövetet, röntgenfelvételt és alkoholtartalmú tamponokat használtál.
Mivel az egészségügyi ellátás költségei emelkedtek, a kormány kereste a módját a költségek kezelésére, miközben ösztönözte a kórházakat, hogy hatékonyabbá tegyék a gondozást.
Mi következett a DRG.
Az 1980-as évektől kezdve a DRG-k megváltoztatták a Medicare kórházak kifizetését. Ahelyett, hogy minden nap a kórházban és az általad használt segédeszközöknél fizetne, a Medicare a kórházi kezelésre egyetlen összeget fizet a DRG alapján, amely a diagnózisán alapul (beleértve a másodlagos diagnózist, ha van ilyen) az eljárásokat, az életkorát és nemét.
Az ötlet az, hogy minden DRG olyan betegeket foglal magában, akik klinikailag hasonló diagnózisokkal rendelkeznek, és akiknek a gondozása hasonló mennyiségű erőforrást igényel. A rendszer fejlesztése nem volt könnyű, amint azt a Centers for Medicare és a Medicaid Services kifejezi .
A DRG rendszer célja alapvetően kiegyenlíteni a kórházi haszonkulcsokat, függetlenül attól, hogy hol van a kórház vagy milyen típusú betegeket kezel. De a rendszerben továbbra is hiányosságok vannak, ami azt jelenti, hogy egyes kórházak az erőforrásokat olyan szolgáltatásokra összpontosítják, amelyek magasabb haszonkulcsokat eredményeznek a DGR használatának ellenére.
Az Affordable Care Act új fizetési reformokat vezetett be a Medicare számára, beleértve a mellékelt kifizetéseket és a felelősségteljes gondozási szervezeteket (ACO-k). De a DGR még mindig a Medicare kórházi fizetési rendszerének alapját képezi.
Hogyan számítják a DRG fizetési összegeket?
A Medicare azzal kezdődik, hogy kiszámítja a Medicare-betegek kezeléséhez szükséges erőforrások átlagos költségét egy adott DRG-ben. Ezt az alapkamatot ezután számos tényező alapján állítják be, beleértve egy adott területre vonatkozó bérindexet (a New York-i kórház például magasabb fizetést fizet, mint például a vidéki Kansas kórházában, és ez tükröződik az egyes kórházak fizetési arányában ugyanazon DRG esetében).
Alaszkában és Hawaiiban a kórházak esetében a DRG alapdíj összegének nem átalány részét is az életköltség tényezője igazítja.
A DRG-alapú kifizetések módosítására is sor kerül, ha a kórház számos nem biztosított beteget kezel, vagy ha oktató kórház.
Hogyan működik egy DRG?
Egy egyszerűsített változat így megy: Mr. Koff és Mr. Flemm mindketten bejutottak ugyanabba a kórházba a tüdőgyulladás kezelésére. Mr. Koffot két nap alatt kezelték és szabadon engedték. Mr. Flemm kórházi tartózkodása 10 napig tartott.
Mivel Mr. Koff és Mr. Flemm ugyanazt a diagnózist kapják, ugyanazt a DRG-t kapják. Ennek alapján a Medicare kifizeti a kórháznak ugyanolyan összegét Mr. Koffnak, mint Flemm úrnak, bár a kórház több pénzt költött, ami 10 napos gondoskodást nyújtott Flemm úrnak, mint két napos ellátás nyújtása Mr. Koffnak.
Egy DRG-vel a Medicare a kórházi kezelésre fizet, amely alapján a beteg kórházba került, nem pedig a kórház által a beteg kezelésére, a beteg kórházi ápolására vagy a kórház gondozásáért .
Koff úr esetében a kórház kis haszonnal járhatott. A DRG-alapú kifizetés valószínűleg kicsit nagyobb volt, mint Mr. Koff kétnapos tartózkodásának tényleges költsége.
Mr. Flemm esetében a kórház valószínűleg elvesztette a pénzt. Biztos, hogy a kórház többet fordít Mr. Flemmre 10 napra, mint a kapott DRG-alapú kifizetés.
A DRG hatása
A DRG fizetési rendszer arra ösztönzi a kórházakat, hogy hatékonyabban kezeljék a betegeket, és elhárulják a kórházak ösztönzését a betegek túlzott kezelésére . Azonban ez egy kétélű kard, mivel a kórházak a lehető leghamarabb szívesen engedik a betegeket, és néha azzal vádolják, hogy hazatérnek a betegek otthon, mielőtt azok egészségesek lennének ahhoz, hogy biztonságosan hazamentek.
Most a Medicare rendelkezik olyan szabályokkal, amelyek pénzügyileg megbüntetik a kórházat, ha a páciens a kórházba ugyanazt a diagnózist a kimentésüket követő 30 napon belül újra bevezeti. Ez arra szolgál, hogy megakadályozzák a kórházakat abban, hogy kiürítsék a betegeket, mielőtt egészségesek lennének ahhoz, hogy lemondjanak.
Ezenkívül egyes DRG-kben a kórháznak meg kell osztania a DRG-fizetés egy részét a rehabilitációs intézménnyel vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatóval, ha a páciens egy fekvőbeteg-rehabilitációs létesítménybe vagy otthoni egészségügyi támogatással jár.
Mivel a páciens hamarabb távozhat a kórházból egy fekvőbeteg-rehabilitációs intézményben vagy otthoni egészségügyi ellátásban, a kórház szívesen teszi ezt, mert nagyobb valószínűséggel profitál a DRG-kifizetésből. Azonban a Medicare kötelezi a kórházat, hogy a DRG-fizetés egy részét a rehab létesítménygel vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatóval osztja fel, hogy ellensúlyozza az ezekhez a szolgáltatásokhoz kapcsolódó többletköltségeket.
Lásd a DRG-k listáját
A DRG-k jelenlegi listája (2017-től kezdődően) itt érhető el.
További információ a DRG-kről
Hogyan határozza meg a DRG mennyi pénzt kap a kórház?
> Források:
> Központok Medicare és Medicaid Services, akut fekvőbetegek számára.
> Központok a Medicare és a Medicaid Services számára, Diagnosztikai Kapcsolódó Csoport kialakítása és fejlesztése . 2016. október.
> Központok a Medicare és a Medicaid Services, Kórházi Olvasáscsökkentő Program. 2016. április.
> New England Journal of Medicine Catalyst. A kórházi ösztönzők javítása jobb költségadatokkal. 2017. április 10.