A Medicare és egyes magán egészségbiztosítók a kedvezményezettjeik kórházi ellátását DRG fizetési rendszerrel fizetik. Minden alkalommal, amikor kórházba járó kórházi tartózkodásként fogadják el, a kórház egy DRG-t rendel a befogadáshoz. A kórház fizeti ki a fix összeget a DRG-nek, függetlenül attól, hogy mennyi pénzt költ a kezelésére. Ha egy kórház hatékonyan kezelheti Önt kevesebb pénzért, mint amennyit a Medicare fizet a DRG-nek, akkor a kórház pénzt keres a kórházban.
Ha a kórház több pénzt költ, mint amennyit a Medicare ad a DRG-nek, akkor a kórház elveszíti a pénzt a kórházban.
Tudjon meg többet erről a következő helyen: " DRG 101: Mi a DRG és hogyan működik? ”
Annak érdekében, hogy kitaláljuk, mennyi pénzt kapunk a kórházi ellátásokért, először meg kell tudnunk, hogy a kórházi kezelés milyen DRG-t kapott . Ezen kívül ismernie kell a kórház keveredési arányát . Hívja fel a kórház számlázási, számviteli vagy ügykezelési osztályát, és kérdezze meg, mi a Medicare keverési aránya.
Kifogásolva, hogy mennyi pénzt kap egy kórház egy adott DRG-nek
Mindegyik DRG-nek relatív súlya van az adott DRG-hez rendelt beteg számára szükséges erőforrások átlagos mennyiségén alapulva. Megtekintheti az adott DRG relatív súlyát a Centers for Medicare és a Medicaid Services által az alábbi utasításokat követve.
- Menjen erre a weboldalra a CMS honlapján.
- Görgessen lefelé az oldal aljára. Keresse meg a "Letöltések" címet.
- Töltse le a 5. táblázatot.
- Nyissa meg a fájlt, amely az adatokat Excel táblázatként jeleníti meg (a fájl, amely ".xlsx" -al végződik.)
- A "súlyok" oszlop a DRG relatív súlyát mutatja.
Az átlagos relatív súly 1,0. Az 1,0-nél kisebb relatív tömegű DRG-k kevésbé erőforrásigényesek a kezelésre, és általában kevésbé költségesek a kezeléshez. Az 1,0-nél nagyobb relatív súlyú DRG-k általában több erőforrást igényelnek a kezelésre, és drágábbak a kezelésre. Minél nagyobb a relatív súly, annál több erőforrás szükséges ahhoz, hogy a pácienst a DRG-vel kezelje.
Annak megértéséhez, hogy a kórházban mennyi pénzt kap a kórházi ellátásokért, meg kell szorozni a DRG relatív súlyát a kórházi kevert arányával. Íme egy példa egy olyan kórházra, amelynek 6000 dolláros keverési aránya van, amikor a DRG relatív súlya 1,3:
$ 6.000 X 1.3 = $ 7.800. A kórházba kórházi ellátásra 7 800 dollárt fizetett.
Hogyan működik a kórházi keveredési arány?
Mivel az egészségügyi erőforrások költségei és a munkaerő országonként, sőt a kórháztól a kórházig terjed, a Medicare különböző kijuttatott arányokat rendel minden egyes kórházhoz, amely elfogadja a Medicare-t. Például egy manhattani, New York City-i kórház valószínűleg magasabb munkaerőköltséget, magasabb költségeket tart fenn létesítménye és magasabb erőforrásköltségei, mint egy Knoxville-i, Tennessee-i kórház. A Manhattan kórház valószínűleg magasabb arányban van, mint a Knoxville kórházban.
Egyéb tényezők, amelyek a Medicare tényezőit a kórházi keveredési arány meghatározásához tartalmazzák, hogy a lakók és gyakornokok oktató kórháza vagy sem, függetlenül attól, hogy a vidéki térségben van-e, és függetlenül attól, hogy aránytalanul arányos-e a szegény és nem biztosított lakosság körében. Mindezek a dolgok általában növelik a kórházi keveredési arányt.
Minden év októberében a Medicare minden kórházat új keveredési arányként rendel hozzá. Ily módon a Medicare megcsípheti, hogy mennyit fizet az adott kórházban, nem csak az országos trendek alapján, mint az infláció, hanem a regionális trendek is. Például, ha a földrajzi terület fejlettebbé válik, a kórház ezen a területen elveszítheti vidéki megnevezését.
Forrás:
Szövetségi nyilvántartás, Medicare program; Kórházi fekvőbeteg-ellátó fizetési rendszerek az akut kórházak és a hosszú távú gondozó kórház számára Későbbi kifizetési rendszer politika változásai és pénzügyi év 2016 Árak; Az egyes szolgáltatókra vonatkozó minőségi jelentési követelmények felülvizsgálata, beleértve az elektronikus egészségügyi nyilvántartás ösztönző programhoz kapcsolódó változtatásokat; A Medicare-függő, kis falusi kórházi program és a kórházak alacsony volumenű fizetéskiigazításának kiterjesztése, 8/17/15.